Лекарственная помощь как элемент медицинской помощи: понятие, правовое регулирование. Тамара мироноваправовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи Правовое регулирования медицинской помощи в рф
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Введение
- 1. Система правового регулирования охраны здоровья граждан
- 1.1 Общие положения
- 1.2 Законодательная база, регламентирующая охрану здоровья
- 1.3 Подзаконные акты в системе законодательства о здравоохранении
- 1.4 Правовое регулирование медицинского страхования
- 2. Правовое регулирование обеспечения граждан лекарственными средствами
- 2.1 Правовая регламентация оборота лекарственных средств
- 2.2 Порядок обеспечения бесплатными лекарствами
- 3. Перспективы развития законодательства о здравоохранении
- Заключение
- Список литературы
- Введение
- Ускорение научно-технического прогресса, внедрение достижений науки и техники в различные сферы общественной жизни, несомненно, приводят к облегчению существования человека в природной среде.
- Однако данное явление имеет и обратную сторону: резкое ухудшение экологической ситуации на земном шаре, изменение климата, глобальные техногенные катастрофы подрывают физическое и психическое здоровье человека. Поэтому фокус внимания законодателей развитых стран мира все больше и больше смещается сегодня в сторону обеспечения правового регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан.
- Охрана здоровья является делом государственной важности. Поэтому целесообразно выделить основные задачи государства в области охраны здоровья граждан. К ним следует отнести: улучшение качества и повышение доступности медицинской помощи; реализацию федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.
- Статья 2 Конституции РФ закрепляет, что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностей Российского государства.
- В развитие этой нормы принят целый ряд нормативных актов, а в рамках всей страны реализуется Национальный приоритетный проект «Здоровье».
- Изложенное говорит о том, что сфера здравоохранения очень важна для общества и рассмотрение в рамках курсовой работы вопросов правового регулирования охраны здоровья граждан актуально.
- 1 . Система правового регулирования охраны здоровья граждан
1.1 Общие положения
Законодательное обеспечение охраны здоровья граждан направлено на достижение одной из главных целей государственной политики - сбережение и укрепление здоровья народа. Национальная система здравоохранения должна быть построена на основе прогрессивного законодательства, впитавшего в себя передовой опыт отечественной мировой науки и практики в области охраны здоровья и права Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение. 2003. N 2. С. 5. . Поэтому в первую очередь необходимо совершенствовать нормы и положения основных отраслей права, затрагивающих отрасль здравоохранения. Это необходимо, чтобы добиться их внутренней согласованности в рамках комплексной отрасли законодательства о здравоохранении.
Издание законов о координации вопросов здравоохранения и о системе здравоохранения РФ является конституционной обязанностью как федерального законодателя, так и законодателей в субъектах РФ, поскольку вопросы здравоохранения, охраны здоровья граждан в соответствии со ст. 72 Конституции РФ являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов.
Законодательная база обеспечивается Федеральным Собранием Российской Федерации в основном Государственной Думой, в структуре которой сформирован Комитет по охране здоровья, обеспечивающий проведение и принятие законодательных актов в области охраны здоровья и Правительством Российской Федерации.
Несмотря на очевидную значимость в жизни современного общества правового регулирования здоровья граждан, законодательное обеспечение прав человека на здоровье до 1990 г. в Российской Федерации было весьма ограниченным. Практически все законодательство исчерпывалось Основами законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении (1961 г.) и Законом РСФСР "О здравоохранении" (1971 г.), принятым в соответствии с вышеуказанными основами Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение в Российской Федерации. 2003. N 2. С. 3. . В настоящее время процесс законотворчества в сфере здравоохранения активно развивается, что связано с реформированием рассматриваемой сферы.
1.2 Законодательная база, регламентирующая охрану здоровья
Характеристику законодательства об охране здоровья целесообразно начать с рассмотрения соответствующих норм Конституции РФ, так как она является основным законом нашей страны, и в силу этого среди нормативных правовых актов, регулирующих охрану здоровья, она занимает особое, главенствующее положение. В области охраны здоровья Конституция исходит из положений Всеобщей декларации прав человека Генеральной ассамблеи Всеобщая декларация прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.) // "Российская газета" от 10 декабря 1998 г. , Конвенции о защите основных прав и свобод человека, Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины и др.
Основной Закон страны в соответствии с нормами международного права включает в обязанность государства охрану здоровья людей (ст. 7 ч. 1), в Конституции признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Кроме того, Конституция РФ закрепляет разграничение предметов ведения в сфере здравоохранения между РФ, ее субъектами и муниципальными образованиями.
Положения Конституции РФ, касающиеся охраны здоровья граждан, получили свое развитие и детализацию в специальных законодательных актах, непосредственно посвященных охране здоровья граждан. Среди них особое место занимают Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые 22 июля 1993 г. N 5487-1 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта, 21, 31 декабря 2005 г., 2 февраля, 29 декабря 2006 г., 24 июля, 18 октября 2007 г., 23 июля, 8 ноября 2008 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г. N 33 ст. 1318 . В Основах определены организационные начала государственного, муниципального и частного здравоохранения, решаются вопросы его финансирования; содержится раздел о правах граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья и медико-социальной помощи, медицинской экспертизы; выделены разделы о правовой и социальной защите медицинских и фармацевтических работников, об ответственности за причинение вреда здоровью граждан, за сохранение врачебной тайны и т.д.
Несмотря на то, что Основы регулируют практически все стороны здравоохранения, существуют специальные законы более узкой, направленной тематики.
Такими законами являются, например, Федеральный закон от 30 марта 1999 г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9 мая, 31 декабря 2005 г., 18, 29, 30 декабря 2006 г., 26 июня, 8 ноября, 1 декабря 2007 г., 12 июня, 14, 23 июля, 27 октября 2008 г.) // "Российская газета" от 6 апреля 1999 г. , регулирующий правоотношения по осуществлению государственного (ведомственного) санитарного-эпидемиологического надзора, организации госсанэпидслужбы, предусматривает ответственность за нарушение санитарного законодательства. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (с изменениями от 12 августа 1996 г., 9 января 1997 г., 7 августа 2000 г., 22 августа 2004 г., 18 октября 2007 г., 23 июля 2008 г.) // "Российская газета" от 12 апреля 1995 г. предусмотрел в ст. 4 гарантии государства по нераспространению среди населения одного из самых опасных заболеваний. Обеспечение осуществления указанных гарантий Закон возложил непосредственно на органы исполнительной власти и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией. Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (с изменениями от 22 августа 2004 г., 21 июля, 18 октября 2007 г., 23 июля 2008 г.) // "Российская газета" от 23 июня 2001 г. устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Положительную роль в формировании (реформировании) системы здравоохранения РФ сыграл свод нормативных правовых актов, посвященных медицинскому страхованию. Это связано с тем, что проведение социально-лечебных и социально-гигиенических мероприятий также требуют нормативного регулирования. Наиболее важным из принятых в этой сфере законов является Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". С его принятием с 1 января 1993 г. была введена система страховой медицины как формы социальной защиты граждан РФ. Благодаря этому Закону здравоохранение как система получило один из основных источников финансирования (помимо бюджетов всех уровней) - средства обязательного и добровольного медицинского страхования.
Возникшая потребность общества в защите психического здоровья его членов вызвала необходимость принятия Закона РФ от 02 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями от 21 июля 1998 г., 25 июля 2002 г., 10 января 2003 г., 29 июня, 22 августа 2004 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 20 августа 1992 г., N 33, ст. 1913 .
Важное социально-политическое и правовое значение для защиты здоровья нации имеют Федеральные законы от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (с изменениями от 24 июля 1998 г., 4 января, 17 июля 1999 г., 27 мая 2000 г., 9 июня, 8 августа, 29, 30 декабря 2001 г., 29 мая 2002 г., 10 января, 23 октября 2003 г., 22 августа, 29 декабря 2004 г., 31 декабря 2005 г., 18 октября, 1 ноября, 1 декабря 2007 г., 1 марта, 14, 23 июля 2008 г.) // "Российская газета" от 2 декабря 1995 г. , от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, Законы РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека".
В развитие положений Конституции РФ 24 июля 1998 г. были приняты Федеральный закон от 23 февраля 1995 г. N 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах" и Федеральный закон N 124 "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации". Статья 10 данного Закона устанавливает, что "в целях обеспечения прав детей на охрану здоровья в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения осуществляются мероприятия по оказанию детям бесплатной медицинской помощи, предусматривающей профилактику заболевания, медицинскую диагностику, лечебно-оздоровительную работу, в том числе диспансерное наблюдение, медицинскую реабилитацию детей-инвалидов и детей, страдающих хроническими заболеваниями, и санаторно-курортное лечение детей".
1.3 Подзаконные акты в системе законодательства о здравоохранении
Особое место в системе нормативных правовых актов в сфере здравоохранения отводится подзаконным нормативным правовым актам. К ним относятся акты Президента и исполнительных органов власти.
Указы Президента РФ, например Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. N 468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации".
Правительством Российской Федерации приняты Постановления "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" от 13 января 1996 г. N 27 Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" // "Российская газета" от 25 января 1996 г. , "О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 7 марта 1997 г. N 260 Постановление Правительства РФ от 7 марта 1997 г. N 260 "О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации" // "Российская газета" от 26 марта 1997 г. , "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства" от 17 октября 2005 г. N 619 и др.
Среди распоряжений можно отметить Распоряжение Правительства РФ от 29 марта 2007 г. N 376-р "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".
Однако, как и ранее, так и в настоящее время правоотношения в области медицины регулируются в большинстве случаев ведомственными нормативными актами: приказами, инструкциями, методическими рекомендациями.
Среди приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ можно выделить следующие:
Приказ от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи", от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", от 13 сентября 2005 г. N 578 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача", от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний", от 7 октября 2005 г. N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 октября 2005 г. N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" (с изменениями от 19 февраля 2007 г.) // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 17 октября 2005 г. N 42 , от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации" // "Российскаяй газета" от 31 марта 2005 г. , от 1 апреля 2005 г. N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 апреля 2005 г. N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан" // "Российская газета" от 11 мая 2005 г. , Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 апреля 2005 г. N 312 "О минимальном ассортименте лекарственных средств", от 3 мая 2005 г. N 319 "Об утверждении видов аптечных учреждений" и др.
Вопросы репродуктологии человека также регулируются приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в то время как в этой области медицины решаются актуальнейшие вопросы: социальные, демографические, семейные, проблемы доноров, реципиентов, вопросы полов, стерилизации и многие проблемы. В этой области медицины граждан, обратившихся за помощью, называют не больными, а пациентами, т.к. граждане с нарушенной репродуктивной функцией остаются физически здоровыми членами общества. И, конечно же, необходим федеральный закон в этой области медицины.
К иным нормативно-правовым актам относятся, например, Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 3 ноября 2005 г. N 25 "О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации", письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2005 г. N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" и др.
Таким образом можно сделать вывод, что системе правового регулирования отношений в сфере здравоохранения подзаконные акты играют очень важную роль, что характерно для всех институтов отрасли права социального обеспечения.
1.4 Правовое регулирование медицинского страхования
Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:
Конституцией РФ;
Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);
Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования";
Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации";
· Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;
· Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
· Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
· Приказом Федерального фонда ОМС "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".
Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Необходимо отметить, что застрахованный является потребителем как страховой, так и медицинской услуги. Для застрахованного, в отличие от классических видов страхования, при медицинском страховании выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде набора медицинских услуг. Страховщик оплачивает данный набор услуг лечебному учреждению.
Данная статья характеризует медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Существует множество определений социальной защиты. Остановимся на двух международных определениях.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле).
Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ "О страховании").
Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.
Необходимо заметить, что страхование, в том числе медицинское, это прежде всего гражданско-правовой институт, что обусловливает роль ГК РФ в его правовом обеспечении.
Нормативному регулированию страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом на определенных лиц возложена обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.
Для обязательного медицинского страхования характерны следующие черты.
Оно является частью системы социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное социальное страхование".
Необходимо отметить отличительные черты обязательного медицинского страхования от других видов социального страхования (пенсионного, страхования на случай безработицы, временной нетрудоспособности, страхования профессиональных рисков):
· особенности субъектного состава;
· специфику социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС;
· установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС;
· предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме;
· отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска;
ОМС носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.
ОМС носит некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
ОМС носит государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Страхователем неработающего населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства.
ОМС должна быть присуща общественная солидарность и социальная справедливость. В соответствии со статьей 1 Закона о медицинском страховании все члены общества имеют равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страховании.
Правила обязательного медицинского страхования закреплены в документе, утвержденном Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, который называется "Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан" Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) (с изменениями от 24 ноября 2004 г., 10 мая 2006 г., 21 марта 2007 г.) // "Российская газета" от 31 декабря 2003 г. .
В соответствии с п. 1.3 данного документа гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но расходование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью. Причем необходимо сказать, что оказание медицинской помощи не зависит от размера страхового платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг в рамках базовой программы ОМС.
В России действуют базовая и территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счет средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.
Рынок добровольного страхования в России стал наиболее интенсивно развиваться после принятия Закона РФ от 27.11.92 N 4015-1 ""Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Долгое время основной причиной сдерживания и недостаточного развития отечественного рынка добровольного страхования была неплатежеспособность российских организаций.
Социальная цель, которую преследуют обязательное и добровольное медицинское страхование, одинакова: предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.
Если обязательное медицинское страхование имеет всеобщий характер, то добровольное медицинское страхование не регламентируется государством и им можно воспользоваться по желанию, добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.).
По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: "...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия".
Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу "медицинской помощи по жизненным показаниям".
Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.
Сегодня медицинское страхование становится все более популярным продуктом на страховом рынке. Получить положительный результат от бесплатной медицины становится все труднее, а уровень дохода современных граждан все чаще позволяет дополнительно профинансировать свое здоровье. Говорят, что если вы когда-нибудь пользовались полисом добровольного страхования, то уже ни за что не вернетесь в "советскую" поликлинику. Проблема только в том, что на динамично развивающемся страховом рынке существует великое множество продуктов, предлагаемых разными компаниями. Среди такого разнообразия довольно нелегко выбрать что-то наиболее подходящее. Поэтому необходимо взвесить все "за" и "против" еще до обращения к брокеру или страховщику.
Полис добровольного медицинского страхования предусматривает множество взаимозаменяемых и взаимоисключающих программ. Любой страховой план достаточно гибок. Из него при желании можно вычеркнуть определенные процедуры и вписать дополнительные функции. Приведем основные программы по ДМС.
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание.
Условиями данной программы предусматривается прикрепление застрахованного к какому-либо конкретному лечебному учреждению. Застрахованными могут быть как взрослые, так и дети. Объем предоставляемой помощи: медицинская помощь на дому, оформление листков нетрудоспособности (больничных листов), оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготного лекарственного обеспечения, прием врачами-терапевтами и специалистами (в т.ч. стоматологическая помощь), диагностические исследования по медицинским показаниям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическая служба, ультразвуковое исследование, эндоскопическое исследование), восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре страхования (физиотерапия, лечебная физкультура - по медицинским показаниям);
Медицинское обслуживание в условиях стационара.
Объем предоставляемой помощи: организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация), размещение застрахованного в двухместных палатах, срок пребывания застрахованного в стационаре определяется по медицинским показаниям;
Услуги семейного (личного) врача.
Программа предусматривает возможность обслуживания каждого застрахованного в различных лечебных учреждениях. Одновременно ему предлагаются услуги личного врача, который консультирует застрахованного, координирует его действия при необходимости обращения в лечебное учреждение. К услугам застрахованных предоставлена специализированная круглосуточная диспетчерская, в которой постоянно дежурят квалифицированные врачи.
Объем предоставляемой помощи по этой программе: услуги личного врача (вызов врача на дом, на работу, организация медицинской помощи в лечебном учреждении), прикрепляемого индивидуально к каждому застрахованному. Личный врач контролирует процесс лечения, как в поликлинике, так и в стационаре, услуги среднего медицинского персонала, в которые входит выполнение назначений врача, доставка анализов в лечебное учреждение (по медицинским показаниям), услуги альтернативной "скорой (неотложной) помощи";
Скорая (неотложная) помощь.
Программа гарантирует оказание медицинской помощи по экстренным показаниям.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
2. Правовое регулирование обеспечения граждан лекарственными средствами
2.1 Правовая регламентация оборота лекарственных средств
Порядок обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами регламентируется статьей 44 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Данной статьей установлено, что контроль за качеством лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и изделий медицинского назначения осуществляется федеральным органом исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере обращения лекарственных средств и федеральным органом исполнительной власти по контролю и надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия человека.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 323 "Об утверждении Положения о федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" (с изменениями от 12 августа 2004 г., 14 декабря 2006 г., 10 марта, 18 августа 2007 г., 7 ноября 2008 г.) // "Российская газета" от 8 июля 2004 г. предусмотрено, что указанная служба осуществляет контроль за производством, изготовлением, качеством, эффективностью, безопасностью, оборотом и порядком использования лекарственных средств.
Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации и метрологии от 24 мая 2002 года N 36 Постановление Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. N 36 "Об утверждении и введении в действие "Правил проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р" (с изменениями от 23 августа, 30 октября, 29 ноября 2002 г., 3 сентября 2003 г.) // "Российская газета" от 17 июля 2002 г. утверждены Правила проведения сертификации в системе сертификации лекарственных средств системы сертификации ГОСТ Р, определяющие основные принципы и требования, связанные с порядком сертификации реализуемых на территории Российской Федерации лекарственных средств отечественного и зарубежного производства, применяемых в медицинских целях и включенных в Государственный реестр лекарственных средств, с целью защиты прав и интересов потребителей и проведения Единой государственной политики в области обеспечения населения высококачественными и безопасными лекарственными средствами.
Данные Правила не распространяются на лекарственные средства, изготовляемые в аптеках по рецептам врачей, по требованиям учреждений здравоохранения, внутриаптечную заготовку и фасовку, а также лекарственные средства, предназначенные для проведения клинических исследований.
Обязательной сертификации в соответствии с Правилами подлежат лекарственные средства:
· выпускаемые предприятиями-производителями лекарственных средств на территории Российской Федерации;
· ввозимые на территорию Российской Федерации в порядке, установленном действующим законодательством.
При сертификации лекарственных средств изучается информация о продукции, нормативных документах, регламентирующих показатели и методы испытаний; проводится идентификация продукции, в том числе проверяется происхождение, соответствие продукции сопроводительной и нормативной документации, принадлежность к данной партии. Проводятся испытания для проверки характеристик (показателей) лекарственных средств, позволяющих полно и достоверно подтвердить соответствие лекарственных средств требованиям, установленным нормативными документами, утвержденными федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.
Помимо этого Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 1997 года N 214 Приказ Минздрава РФ от 16 июля 1997 г. N 214 "О контроле качества лекарственных средств, изготовляемых в аптеках" // Бюллетень Министерства юстиции Российской Федерации, NN 2, 3, 1998 г. была утверждена Инструкция по контролю качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях (аптеках), которая предусматривает мероприятия, обеспечивающие изготовление в аптеках лекарственных средств, качество которых соответствует требованиям, регламентированным Государственной фармакопеей, действующими нормативными документами Минздрава России.
Действие Инструкции распространяется на все аптеки (в том числе гомеопатические), находящиеся на территории России, независимо от организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности.
Все лекарственные средства, изготовленные в аптеках (в том числе гомеопатических) по индивидуальным рецептам или требованиям лечебных организаций, в виде внутриаптечной заготовки, фасовки, а также концентраты и полуфабрикаты подвергаются внутриаптечному контролю: письменному, органолептическому и контролю при отпуске - обязательно; опросному и физическому - выборочно; химическому.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 30 октября 2006 года N 736 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 октября 2006 г. N 736 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по государственной регистрации лекарственных средств" // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 25 декабря 2006 г. N 52 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по государственной регистрации лекарственных средств, в соответствии с которым государственная регистрация лекарственных средств представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию, исполняемую Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с целью допуска лекарственных средств к производству, импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.
Государственной регистрации подлежат:
· новые лекарственные средства;
· новые комбинации зарегистрированных ранее лекарственных средств;
· лекарственные средства, зарегистрированные ранее, но произведенные в других лекарственных формах, с новой дозировкой или другим составом вспомогательных веществ;
· воспроизведенные лекарственные средства.
Государственная регистрация лекарственного средства осуществляется на имя юридического лица, указываемого в заявлении о государственной регистрации, которое подается в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития организацией - разработчиком лекарственного средства или другим юридическим лицом по поручению организации - разработчика лекарственного средства.
Регламентом установлено, что при осуществлении государственной регистрации к российским и зарубежным лекарственным средствам предъявляются одинаковые требования.
При исполнении государственной функции по государственной регистрации лекарственных средств осуществляются следующие административные процедуры:
· рассмотрение документов и принятие решения о государственной регистрации лекарственных средств;
· внесение изменений в регистрационную документацию на лекарственные средства;
· рассмотрение фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей при применении зарегистрированных лекарственных средств;
· ведение государственного реестра лекарственных средств.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 октября 2006 года N 734 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 октября 2006 г. N 734 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по организации проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств" // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 18 декабря 2006 г. N 51 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по организации проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, в соответствии с которым организация проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств представляет собой функцию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по привлечению научных, иных организаций, ученых и специалистов, для проработки вопросов качества, эффективности и безопасности лекарственных средств посредством проведения исследований, анализа и оценки объектов экспертизы, подготовки заключений относительно этих объектов.
При возникновении необходимости в экспертизе качества, эффективности и безопасности лекарственных средств в ходе проведения мероприятий по государственному контролю в сфере обращения лекарственных средств ее организацию осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. При организации проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств не допускается передача каких-либо государственных функций экспертным организациям или экспертам.
Основными принципами организации экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств являются:
· независимость и правовая защищенность субъектов экспертизы при осуществлении ими своей профессиональной деятельности;
· научный подход, полнота, всесторонность и объективность исследований объектов экспертизы, обеспечение обоснованности результатов экспертизы в соответствии с документально установленными критериями приемлемости;
· компетентность и высокий профессиональный уровень экспертных организаций и экспертов;
· системность организации экспертной работы и ее методического обеспечения;
· ориентация на мировой уровень развития науки и техники, нормы и правила экологической, технической и общественной безопасности, на обязательность выполнения требований законодательства Российской Федерации и применимых международных и национальных стандартов;
· гласность результатов экспертизы при условии сохранения государственной, служебной и коммерческой тайны в соответствии с законодательством Российской Федерации.
При организации экспертизы, в целях обеспечения ее результативности, качества и соблюдения основных принципов проведения, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития принимает во внимание компетентность и профессионализм экспертных организаций и экспертов, системность организации экспертной работы, обеспечивает методическое сопровождение деятельности по проведению экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств в порядке, определяемом условиями заключенных договоров и внутренними распорядительными актами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Заключением экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств является документ, содержащий основные выводы по объекту экспертизы. Заключение должно быть обоснованным и недвусмысленно отвечать на поставленные в задании перед экспертной организацией (экспертом) вопросы. К заключению должны (при наличии) прилагаться изложенные в произвольной форме особые мнения экспертов, не согласных с принятым заключением.
Заключение экспертизы по объекту ее проведения может быть положительным или отрицательным, о чем в постановляющей части заключения должна быть соответствующая формулировка.
Заключение экспертизы должно храниться в течение срока не менее 10 лет при условии, что большие сроки не устанавливаются иными нормативными правовыми актами.
По решению руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития информация, содержащаяся в заключении экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, может публиковаться при условии соблюдения требований по безопасности сведений, составляющих государственную, служебную, коммерческую или иную тайну.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 октября 2006 года N 735 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 октября 2006 г. N 735 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения" // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 18 декабря 2006 г. N 51 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по регистрации изделий медицинского назначения, в соответствии с которым регистрация изделий медицинского назначения представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию, исполняемую Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с целью допуска изделий медицинского назначения к производству, импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.
Регистрации подлежат все изделия медицинского назначения, предполагаемые к медицинскому применению на территории Российской Федерации и включающие в себя приборы, аппараты, инструменты, устройства, комплекты, комплексы, системы с программными средствами, оборудование, приспособления, перевязочные и шовные средства, стоматологические материалы, наборы реагентов, контрольные материалы и стандартные образцы, калибраторы, расходные материалы для анализаторов, изделия из полимерных, резиновых и иных материалов, программное обеспечение, которые применяют в медицинских целях по отдельности или в сочетании между собой и которые предназначены для:
· профилактики, диагностики, лечения заболеваний, реабилитации, проведения медицинских процедур, исследований медицинского характера, замены и модификации частей тканей, органов человека, восстановления или компенсации нарушенных или утраченных физиологических функций, контроля над зачатием;
· воздействия на организм человека таким образом, что их функциональное назначение не реализуется путем химического, фармакологического, иммунологического или метаболического взаимодействия с организмом человека, однако способ действия которых может поддерживаться такими средствами.
Постановлением Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации от 3 июня 1994 года N 5 Постановление Госкомсанэпиднадзора РФ от 3 июня 1994 г. N 5 "О введении системы государственной регистрации и сертификации медицинских иммунобиологических препаратов" // "Российские вести" от 28 июля 1994 г. N 139 утверждено Положение о государственной регистрации, сертификации и государственном контроле за качеством медицинских иммунобиологических препаратов в Российской Федерации.
В соответствии с Положением государственная регистрация медицинских иммунобиологических препаратов является деятельностью, направленной на выполнение комментируемой статьи, осуществляется Государственным научно-исследовательским институтом стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича.
Государственной регистрации подлежат новые препараты, предлагаемые для промышленного производства и применения на территории Российской Федерации, а также препаратов зарубежного производства, предлагаемых для применения и производства в стране.
Государственная регистрация производится по представлению министерств, ведомств, предприятий, организаций, учреждений, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, иных юридических и физических лиц, ответственных за разработку, внедрение, выпуск, экспорт и импорт этих препаратов.
Процесс государственной регистрации включает следующие этапы: экспертизу материалов, лабораторные и полевые испытания, анализ их результатов, рассмотрение нормативно-технической документации, регистрацию и выдачу свидетельства о государственной регистрации установленного образца, внесение в государственный реестр.
Государственная регистрация осуществляется на основании результатов всех этапов испытаний препарата, подтверждающих его эффективность, специфическую активность и безопасность, а также при наличии утвержденной нормативно-технической документации.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 1995 года N 1241 "О государственном контроле за медицинскими иммунобиологическими препаратами" Постановление Правительства РФ от 18 декабря 1995 г. N 1241 "О государственном контроле за медицинскими иммунобиологическими препаратами" (с изменениями от 5 апреля 1999 г.) // "Российская газета" от 20 февраля 1996 г. утверждено Положение о национальном органе контроля медицинских иммунобиологических препаратов и возложены указанные функции на Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени Л.А. Тарасевича.
Положение о национальном органе контроля медицинских иммунобиологических препаратов, используемых в медицинской практике для диагностики, профилактики и лечения инфекционных и аллергических заболеваний, разработано в соответствии с комментируемыми Основами законодательства, международными стандартами и руководствами в области сертификации и управления качеством и на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, предъявляемых к национальным органам контроля иммунобиологических препаратов.
В своей деятельности национальный орган контроля медицинских иммунобиологических препаратов руководствуется законодательством Российской Федерации, принятыми международными актами в области разработки, производства, применения и контроля иммунобиологических препаратов, соответствующими приказами, методическими и иными документами Минздрава России.
Национальный орган контроля медицинских иммунобиологических препаратов находится в ведении Минздрава России и ответственен за разработку процедур, которые гарантируют, что используемые в Российской Федерации медицинские иммунобиологические препараты соответствуют необходимому уровню качества и эффективности.
Подобные документы
дипломная работа , добавлен 08.09.2016
Современное состояние правового обеспечения охраны здоровья в России. Содержание конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Право на информацию о состоянии своего здоровья. Обязанности человека и гражданина в области охраны здоровья.
дипломная работа , добавлен 28.09.2017
Правовое регулирование охраны здоровья граждан - совокупности мер правового, социального, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека.
контрольная работа , добавлен 26.06.2011
Конституционно-правовые механизмы реализации и защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощи. Классификация нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья населения. Основные проблемы законодательства России об охране здоровья населения.
курсовая работа , добавлен 24.04.2010
Изучение Законодательства об охране труда. Анализ прав и обязанностей нанимателей и работников по охране труда. Правовое регулирование мероприятий по улучшению условий труда на предприятии. Система обеспечения безопасности жизни и здоровья работников.
дипломная работа , добавлен 16.05.2013
Конституционные основы охраны здоровья граждан РФ. Медицинское страхование граждан России, находящихся за рубежом. Содержание конституционного права граждан на охрану здоровья, проблемы их реализации и пути развития законодательного регулирования.
дипломная работа , добавлен 20.04.2011
Изучение специфики проблем охраны здоровья детей. Правовое регулирование медицинских услуг. Исследование правовых гарантий несовершеннолетних в области охраны здоровья на международном и федеральном уровнях. Правовое обеспечение в сфере здравоохранения.
контрольная работа , добавлен 23.12.2014
Обзор нормативно-правовых актов, гарантирующих право на охрану здоровья и обеспечение медицинской помощью. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Законы, предупреждающие распространение некоторых заболеваний. Медицинское страхование.
курсовая работа , добавлен 08.03.2011
Нормативное правовое регулирование охраны лесов на международном уровне. Характеристика лесного законодательства Китая. Экологическая политика ЕС в области охраны лесов. Характеристика законодательства Финляндии в области охраны и использования лесов.
дипломная работа , добавлен 27.04.2016
Общие положения организации охраны здоровья граждан в РФ, обеспечиваемая государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан. Приоритет охраны здоровья детей.
Создание равных возможностей и условий получения медицинской и лекарственной помощи различным группам населения является одной из важнейших составляющих социальной политики государства. Государство несет ответственность за доступность лекарственных средств. В январе 1998 г. на 101-й сессии исполкома ВОЗ было принято решение, касающееся деятельности ВОЗ в области лекарственного обеспечения (ЛО). В нем выражена озабоченность сложившейся в мире ситуацией, при которой одна треть населения земного шара не имеет гарантированного доступа к наиболее необходимым лекарствам. 18 мая 2002 г. 55-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения призвала государства-члены вновь подтвердить приверженность расширению доступа к основным лекарственным средствам в целях обеспечения физической и финансовой доступности лекарственных средств для всех людей, которые в них нуждаются.
Одним из направлений государственной поддержки наименее защищенных социальных категорий населения является предоставление различных льгот, в том числе право на бесплатное или льготное обеспечение лекарственными средствами (ЛС) и изделиями медицинского назначения (ИМИ) .
Лекарственное обеспечение является одним из главных составляющих оказания медицинской помощи населению и относится к числу проблем, резко обострившихся в последние годы и получивших в связи с этим важнейшее социальное значение.
В настоящее время законодательные акты в сфере лекарственного обеспечения составляют около 30% от законодательной базы в сфере здравоохранения Российской Федерации . Основополагающим документом в системе здравоохранения являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В статье 44 Основ определяется, что категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на льготных условиях, устанавливаются Правительством Российской Федерации, правительствами республик в составе Российской Федерации. Право на выписку рецептов для льготных категорий граждан имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
В соответствии с федеральными законами «О ветеранах», «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», «О социальной защите граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие испытаний на Семипалатинском полигоне», «О реабилитации жертв политических репрессий», постановлениями Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 и от 10 июля 1995 г. № 685 и другими законами и постановлениями Правительства РФ право на бесплатное и с 50-процентной скидкой получение лекарств по рецептам врачей имеют более 50 групп граждан и категорий заболеваний.
Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой, утвержден Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». В соответствии с этим Постановлением инвалидам войны, участникам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий, лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и др. предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
Пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, лица, проработавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, в тылу, лица, подвергшиеся политическим репрессиям, и др. имеют право на снижение стоимости лекарств по рецепту врача на 50%.
Такие специфические группы ЛС, как противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, лекарства, применяемые для лечения астмы, психических, некоторых сердечно-сосудистых, эндокринных и ряда других заболеваний в полном объеме должны отпускаться населению бесплатно.
Во исполнение Постановления Правительства РФ № 890 приказом Минздравмедпрома России от 09.06.95 г. № 161 утвержден обязательный ассортимент ЛС для аптечных учреждений, обслуживающих амбулаторных больных в РФ. В данный перечень включены лекарственные препараты 38 фармакотерапевтических групп (около 270 наименований) и около 70 наименований изделий медицинского назначения. Разрешено органам управления здравоохранением и аптечной службой корректировать обязательный ассортиментный минимум применительно к местным условиям для различных категорий аптек с учетом их профиля.
В Федеральном законе от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» устанавливаются следующие категории ветеранов: ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий на территории СССР и территориях других государств, ветераны военной службы, ветераны государственной службы, ветераны труда. Определяются лица, которые относятся к этим категориям ветеранов и к инвалидам войны. В соответствии со статьей 14 этого Федерального закона в редакции от 25.07.2002 года инвалидам войны предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 17 июля 1995 г. № 710 нормы отпуска ЛС и ИМИ инвалидам и другим группам населения в соответствии с ФЗ «О ветеранах» определяются лечащим врачом исходя из тяжести и характера заболеваний. Этим же Постановлением был утвержден Порядок льготного отпуска ЛС и изделий медицинского назначения инвалидам войны и другим группам населения при их амбулаторном лечении в соответствии с Федеральным законом «О ветеранах». В соответствии с Порядком льготный отпуск ЛС и ИМИ осуществляется аптечными организациями независимо от форм собственности по рецептам врачей, выписанным в установленном порядке. Инвалиды войны и другие категории населения должны ставиться на учет в аптеках по месту жительства для льготного и бесплатного обеспечения ЛС и ИМИ в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В аптеках должен формироваться резерв ЛС и ИМИ, номенклатура и количество которых ежегодно определяются с учетом вида заболеваний прикрепленных к аптечной организации указанных групп населения и расхода ЛС и ИМИ за предыдущий год. Порядок создания резерва определяется органом исполнительной власти субъекта РФ.
При временном отсутствии выписанного ЛС и невозможности замены его аналогичными препаратами администрация аптеки обязана, оставив у себя рецепт, поставить больного на учет, принять меры к скорейшему получению ЛС и известить больного о его поступлении. В случае длительной задержки в обеспечении больного необходимым ЛС администрация аптеки обязана по согласованию с врачом, выписавшим рецепт, решить вопрос о замене этого средства другим. Льготный отпуск ЛС и ИМИ может осуществляться врачом на приеме в поликлинике (больные диабетом, хроническими заболеваниями) или при посещении одинокого больного на дому.
Одной из серьезных проблем в реализации Федерального закона «О ветеранах» остается выполнение государственных гарантий льготного лекарственного обеспечения ветеранов. Федеральным законом «О внесении изменений в статью 10 Федерального закона «О ветеранах» от
18.11.98 г. № 172-ФЗ финансирование этих льгот предусмотрено за счет средств бюджетов субъектов РФ. Поря док возмещения расходов утверждается соответственно
Правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов РФ. Расходы органов государственной власти
субъектов РФ, органов местного самоуправления, связанные с предоставлением льгот ветеранам, учитываются при взаиморасчетах федерального бюджета и бюджетов
субъектов РФ и имеют целевое значение. Кроме того, дополнительные средства для финансирования льготного лекарственного обеспечения могут быть получены из любых не запрещенных законом источников. Приказом Минздрава России от 25.06.99 г. № 251 определены меры, направленные на обеспечение ветеранов войн ЛС на льготной основе.
С целью повышения объемов и качества оказания медицинской и медико-социальной помощи лицам пожилого и престарелого возрастов, профилактики преждевременного старения приказом Минздрава России от
28.07.99 г. № 297 введена система мер по совершенствованию организации медицинской помощи пожилым людям.
Принципиальное значение для правового регулирования деятельности учреждений здравоохранения в области
ЛО имеют такие законодательные акты, как закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», федеральные законы «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О лекарственных средствах», «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» и др.
Вопросы, связанные с обращением ЛС, получили детальное правовое подкрепление в Федеральном законе «О лекарственных средствах» (1998 г.), который создал правовую основу деятельности субъектов обращения ЛС, установил систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику в соответствии с законом, распределил полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения ЛС. Закон является нормативным актом комплексного содержания, регулирует все существенные аспекты отношений, возникающие в сфере обращения на территории страны ЛС, кроме наркотиков и психотропных веществ.
В соответствии со статьей 6 этого Закона Правительство РФ обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области обеспечения населения РФ лекарственными средствами, разрабатывает и осуществляет федеральные программы обеспечения населения РФ ЛС, а также устанавливает порядок социальной защиты граждан, льготного и бесплатного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере обращения ЛС разрабатывают и осуществляют региональные программы обеспечения населения субъектов РФ ЛС (статья 7).
Законом установлены также основные принципы системы государственных гарантий доступности ЛС широким слоям населения РФ. В статье 42 впервые вводится понятие «государственная система обеспечения доступности ЛС» и определяются два источника финансирования ЛО населения, которые должны решить эту проблему:
федеральные и территориальные бюджетные программы и обязательное медицинское страхование (ОМС). Доступность ЛС в рамках ОМС обеспечивается заключением тарифных соглашений.
Государственная система гарантий доступности обеспечения населения ЛС устанавливается также и другими нормативными актами:
Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 (в ред. от 24.07.2001 г.);
Постановлением Правительства РФ от 09.11.2001 г. № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства»;
Совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС РФ от 19.03.2001 г. № 79/17 «О соглашениях между Минздравом России, Федеральным ФОМС и органами исполнительной власти субъектов РФ по вопросам обеспечения населения медицинской помощью».
Во исполнение статьи 32 Федерального закона «О лекарственных средствах», а также в целях упорядочения льготного обеспечения граждан ЛС и рационального использования государственных ассигнований, направляемых на эти цели, Правительство Российской Федерации 8 апреля 1999 г. приняло постановление № 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами». Этим постановлением предусмотрено разработать и утвердить:
Минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, наличие которого обязательно для аптечных учреждений, предусмотрев в нем в качестве составной части перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
Порядок выписки рецептов на лекарственные средства гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение независимо от его организационно-правовой формы, имея в виду, что назначение лекарственных средств, норма их отпуска и выписка рецептов осуществляются лечащим врачом исходя из тяжести, характера заболевания и стандартов его диагностики и лечения;
Порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях, предусмотрев в нем правила замены лекарственного средства, на которое выписан рецепт, в случае его отсутствия.
В соответствии с этим постановлением льготным категориям граждан, имеющих право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50-процентную скидку в их оплате, рецепты выписываются:
На лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, - единолично лечащим врачом государственного или муниципального амбулаторнополиклинического учреждения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания;
На лекарственные средства, не входящие в минимальный ассортимент, а также на наркотические, психотропные, сильнодействующие средства, специальные лекарственные средства (противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, иммунодепрессанты) - лечащим врачом на основании решения клиникоэкспертной комиссии поликлинического учреждения, или соответствующими специалистами поликлинического учреждения, или врачами соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений (диспансеров).
Постановление определяет пределы единоличной компетенции врача при назначении лекарств на льготных условиях. В отдельных случаях, связанных с необходимостью предоставления срочной медицинской помощи, назначение лекарственных средств и выписка рецептов возможны единолично лечащим врачом без предварительного согласования с клинико-экспертной комиссией поликлинического учреждения.
Постановлением предусмотрено также осуществление мер по контролю за назначением и выпиской льготных рецептов и наличием в аптечных учреждениях минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи.
Во исполнение этого Постановления Минздравом России издан приказ от 23.08.99 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациям)», который направлен на упорядочение работы ЛПУ, исключение дублирования при оказании лекарственной помощи и более рациональное использование государственных средств, предназначенных на обеспечение лекарственных льгот.
В целях реализации постановлений Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», от 8 апреля 1999 г. № 393 и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 26 января 2000 г. приказом Минздрава России № 30 разработан согласованный с Минэкономики и Минфином России Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), который используется как базовый при формировании минимального ассортимента ЛС, обязательных для аптечных учреждений. Перечень включает в себя 395 позиций международных непатентованных названий (или около 10 тыс. торговых названий). Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации поручено разработать и утвердить нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение медицинских учреждений и льготных категорий населения, включающие ассортимент лекарственных средств не менее Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Установить контроль за наличием в медицинских и аптечных организациях, независимо от организационно-правовой формы, лекарственных средств, вошедших в территориальные нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение льготных категорий населения в рамках выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
В настоящее время распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г. № 425-р утвержден новый Перечень ЖНВЛС. Приказом Минздрава России от 23.04.2002 г. № 130 приказ Минздрава России от 26.01.2000 г. № 30 утратил силу.
За последние годы в субъектах Российской Федерации активно формируется региональная правовая основа Российской Федерации в области здравоохранения и лекарственного обеспечения. Анализ 194 нормативных документов в области ЛО, принятых в 60 субъектах РФ с 1992 по 2002 г., показал, что в настоящее время в 33 субъектах РФ приняты законы, создающие правовую основу для государственного регулирования деятельности непосредственно в сфере обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Результаты сравнительного исследования нормативно-правовой базы субъектов РФ в сфере лекарственного обеспечения показали различные подходы к организации ЛО населения на территориальном уровне, отличающиеся Ьо составу участников процесса лекарственного обеспечения, их административнофункциональной подчиненности, информационному взаимодействию. Во многих действующих нормативных правовых актах в сфере обеспечения населения доступными и качественными ЛС отсутствует механизм контроля за их выполнением со стороны органов исполнительной власти, не установлена ответственность за нарушение этих норм. Отсутствие единых принципов организации и финансирования лекарственной помощи в большинстве субъектов РФ приводит к отсутствию равных возможностей в ее получении и не обеспечивает заложенные гарантии доступности ЛС для льготных категорий граждан в рамках программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.
ГЛАВА 5 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ГЛАВА 5 ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
? 1. Правовое регулирование оказания медицинских услуг
населению
Медицинская деятельность, как уже отмечалось, весьма многообразна по своим проявлениям и установленным правовым режимам. Чаще всего в современных условиях медицинская помощь проявляет себя через медицинскую услугу. Поэтому именно с рассмотрения правового регулирования оказания медицинских услуг населению и начинается настоящая глава.
Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ возмездным оказанием услуг является
договор, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Договор вне зависимости от его вида или типа может рассматриваться как соглашение его участников (сторон), направленное на установление либо изменение или прекращение определенных прав и обязаннос- тей. С этой точки зрения договор является разновидностью сделки, т.е. юридического факта, служащего главным основанием возникновения того или иного обязательства. Кроме того, договор рассматривается и как форма соглашения (сделки) - документ, в котором фиксируются права и обязанности сторон.
Договор возмездного оказания медицинских услуг, как следует из его легального (законодательно закрепленного) определения, является двусторонним, возмездным, консенсуальным.
Двусторонний характер договора свидетельствует о наличии у каждой из сторон и прав, и обязанностей. В одностороннем же договоре
у одной из сторон имеются только права, тогда как у другой - исключительно обязанности. Более подробно права и обязанности контрагентов договора возмездного оказания медицинских услуг будут рассмот- рены нами ниже.
Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель). Медицинский же работник, непосредственно оказывающий медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.
Медицинские услуги могут быть платными или бесплатными для населения, но всегда являются возмездными для медицинской организации и медицинского персонала. Исключение из этого правила содер- жится в ст. 124 УК РФ. Эта норма обязывает медицинского работника оказывать помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга - в связи с принадлежностью к определенной профессии - в чрезвычайных ситуациях. Данные правоотношения регулируются нормами публичного права.
Плательщиком за население в большинстве случаев, как отмечалось, выступают внебюджетные фонды (система ОМС и ДМС). В таком случае заключаются договоры в пользу третьего лица; таким лицом выступает пациент. В отдельных случаях может предполагаться непосредственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок подробно регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.
Консенсуальность договора предполагает порождение им гражданских прав и обязанностей с момента достижения сторонами соглашения, в отличие от реальных договоров, где требуются еще передача вещи или совершение иного юридически значимого действия.
Чтобы определиться с признаками и условиями рассматриваемого договора, необходимо вскрыть сущность, специфику услуги как таковой.
Услуга - это полезная деятельность исполнителя, не имеющая по общему правилу материального результата. Полезный эффект услуги используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд. Добавим к этому тот факт, что услуга неотделима от личности услугодателя (исполнителя) в связи с ее потреблением в процессе оказания услуги. Гражданину (пациенту) небезразлично, где и кто именно будет оказывать ему услугу, что нашло отражение в праве пациента на выбор медицинского учреждения и выбор лечащего врача.
Услуга обладает определенной спецификой: ее невозможно произвести впрок (потребляемость в момент оказания); характер услуги нематериальный (невозможность продемонстрировать); неразрывная
взаимосвязь производства услуги и ее потребления; связь услуги с личностью услугодателя (исполнителя услуги).
Как и в отношении большинства возмездных гражданско-правовых договоров, существенным условием договора возмездного оказания услуг является его предмет. При отсутствии в договоре возмездного оказания услуг условия о предмете или недостижении сторонами соглашения о его предмете договор считается незаключенным. Предметом договора возмездного оказания услуг является либо совершение исполнителем определенных действий, либо осуществление им определенной деятельности. Ключевым моментом для определения предмета конкретного договора является цель медицинского вмешательства.
В договоре должны быть также указаны цена подлежащих оказанию услуг или способы ее определения. Однако при отсутствии в договоре таких указаний цена определяется в соответствии с п. 3 ст. 424 ГК
РФ.
Немаловажным условием договора возмездного оказания услуг является срок. Согласно ст. 708 ГК в договоре должны указываться начальный и конечный сроки оказания услуги, а по соглашению сторон могут предусматриваться сроки завершения отдельных этапов услуги, т.е. промежуточные сроки.
Права и обязанности исполнителя. В соответствии со ст. 779 ГК основной обязанностью исполнителя является оказание по заданию заказчика услуги (услуг).
Риск невозможности исполнения договора возмездного оказания услуг, согласно п. 3. ст. 781 ГК, т.е. невозможность исполнения, возникшая по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, по общему правилу несет заказчик. Он обязан возместить в этом случае исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором.
Риск гибели или повреждения имущества, использовавшегося при оказании услуги, в соответствии со ст. 211 ГК несет его собственник, если иное не предусмотрено законом или договором.
Права и обязанности заказчика. Основной обязанностью заказчика является оплата оказанной услуги. Оплата услуг исполнителя может осуществляться как самим заказчиком, так и иными лицами, которые указаны в договоре. Срок и порядок оплаты также определяются договором возмездного оказания услуг.
Поскольку услуги оказываются исполнителем в соответствии с заданием заказчика, последнему предоставляется право проверять ход и качество оказываемых услуг, не вмешиваясь в оперативно-хозяйственную деятельность исполнителя услуги. В случае если исполнитель не приступает своевременно к исполнению договора или оказывает услуги настолько медленно, что исполнение их к сроку становится явно невозможным, заказчик приобретает право отказаться от исполнения договора и потребовать возмещения причиненных ему убытков.
Если в процессе оказания услуг исполнителем заказчику станет очевидно, что они не будут выполнены надлежащим образом, заказчик вправе назначить исполнителю разумный срок для устранения недо-
статков. При невыполнении исполнителем в назначенный срок этого требования заказчику предоставляется право отказаться от договора и потребовать возмещения убытков либо поручить оказание услуг друго- му лицу за счет исполнителя.
Важнейшей характеристикой предмета договора является качество оказываемых услуг. Поэтому в случаях, когда услуга оказана с отступлениями от условий договора или с иными недостатками, которые делают результат ее оказания непригодным для предусмотренного в договоре использования, либо при отсутствии в договоре соответствующего условия непригодности для обычного использования, заказчику предоставляется ряд правовых возможностей, направленных на обеспечение его законных прав и интересов.
Заказчик вправе, если иное не установлено законом или договором, по своему выбору потребовать от исполнителя: соразмерного уменьшения установленной за оказание услуги цены; безвозмездного оказания услуги заново с возмещением заказчику причиненных просрочкой исполнения убытков.
Следует учитывать, что заказчик по завершении оказания услуг должен оценивать полученный результат. При обнаружении отступлений от договора, ухудшающих результат оказания услуги, или иных недо- статков он должен немедленно заявить об этом исполнителю, если иное не было оговорено сторонами. Заказчик, не выполнивший этих требований, лишается права ссылаться на недостатки исполнения, которые могли быть установлены при обычном способе использования результата услуги (явные недостатки), если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг.
При обнаружении после окончания оказания услуги отступлений от договора возмездного оказания услуг или иных недостатков, которые не могли быть установлены в момент окончания ее оказания при обычном способе использования результата услуги (скрытые недостатки), заказчик обязан известить об этом исполнителя в разумный срок после их обнаружения.
В случае возникновения между заказчиком и исполнителем спора по поводу недостатков или их причин для разрешения возникающих вопросов может быть назначена экспертиза.
Согласно ст. 782 ГК РФ заказчику также предоставляется право на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты фактически понесенных им расходов. В отли- чие от этого исполнитель услуги имеет право отказаться от исполнения обязательств по данному договору только при условии полного возмещения заказчику убытков.
Результат медицинской услуги обнаруживается по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконва- лесценции, реабилитации). Осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни или здоровью пациента.
Следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (в соответствии с прогнозом, условиями договора);
получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина. Если с первым результатом все ясно - благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные требуют отдельного комментария.
Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.
Услуга может быть не исполнена либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях. Неоказание помощи больному, повлекшее причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, влечет за собой привлечение к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает также в случае умышленного причинения вреда независимо от тяжести причиненного вреда здоровью.
Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к определенным услугам (сложившимся правилам и обыкновениям). Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться отсутствием ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на него.
Категории возможности (невозможности) достижения результата услуги, к которому стремятся врач и пациент, носят вероятностный характер. Данное обстоятельство следует учитывать при заключении договора с конкретным пациентом (учитывать прогноз заболевания, вероятность наступления как благоприятных, так и негативных последствий). В любом случае результат услуги - категория договорная. Возможные варианты исходов и их последствия для сторон могут быть определены соглашением сторон. Закон определяет гарантированный минимум - возмещение вреда, причиненного здоровью или жизни пациента при оказании медицинской помощи (деликтная ответственность).
Для договора оказания медицинской услуги по общему правилу необходима письменная форма . Обусловлено это требование тем, что одной из сторон такого договора всегда выступает профессиональный участник гражданского оборота (исполнитель услуги).
Характеризуя договор возмездного оказания медицинских услуг, следует отметить, что он может быть также публичным договором и одновременно договором присоединения.
Публичным признается договор, устанавливающий обязанности про- фессионального участника гражданского оборота (организации, предпринимателя) по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такой субъект по характеру своей деятельности должен осуществлять в отношении каждого, кто к нему обратится.
Особенности публичного договора: при заключении договора организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим; условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех; организация не вправе отказать в заключении договора при наличии возможности предоставить потребителю товары или услуги определенного рода и качества; в случае отказа от заключения договора возможны понуждение к его заключению или возмещение убытков, причиненных его незаключением.
Договор на оказание медицинской услуги является по своей сути публичным. Следует, однако, отметить, что публичный договор, в соответствии с действующим законодательством, может быть заключен только организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью (коммерческая организация, некоммерческая организация, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность и осуществляет ее).
Договор присоединения - договор, условия которого определены одной из сторон в стандартной форме и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.
Особенностью данного договора является способ его заключения. Одна из сторон предлагает или диктует все условия, а другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из условий, и тогда договор заключенным не считается.
При разработке и заключении договоров возмездного оказания медицинских услуг следует учитывать, что п. 2 ст. 428 ГК РФ содержит положения, направленные на защиту прав потребителя. В случае, если договор присоединения оказывается по сравнению с обычно заключаемыми невыгодным для потребителя (пациента), последний может потребовать изменений или расторжения уже заключенного договора.
Договор присоединения - основной договор, заключаемый между организацией (исполнителем услуги) и конкретным гражданином (пациентом, клиентом). Связано это с тем, что заключение индивидуального договора (под конкретного пациента) довольно затратно как по времени, так и по финансам. Другое дело - приложение к примерному договору, которое учитывает особенности больного, проводимого лечебно-диагностического процесса и т.п.
В основе заключения договора лежит принцип свободы договора. Граждане и юридические лица вступают в договорные отношения по своей воле и в своем интересе, они свободны в установлении своих прав и обязанностей и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Участники договора могут определять его условия по своему усмотрению во всех случаях, когда содержание соответствующего условия не определено законом или иным нормативным актом, носящим обязательный характер (императивные нормы). Иными словами, действует принцип «свободы в рамках закона» (стороны могут изменять нормы, носящие диспозитивный характер). Не следует забывать и о некоторых ограничениях свободы договора, уста-
навливаемых с целью защиты интересов «слабой» стороны, а также интересов общества в целом.
? 2. Правовое регулирование санитарнопротивоэпидемических мероприятий
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения рассматривается как одно из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду.
Здоровье населения и отдельного индивида во многом зависит от состояния окружающей его среды. Поэтому государство и его институты, а также общество должны поддерживать окружающую среду в благоприятном для проживания человека состоянии, проводить мероприятия по устранению отрицательных воздействий среды на жизнь и здоровье людей.
Благоприятная окружающая среда включает в себя собственно природную составляющую той среды, в которой мы живем, а также бытовую и производственную сферу, в которой и проходит большая часть жизни человека. Именно поэтому проводимые в современных условиях санитарные мероприятия должны затрагивать не только и не столько природную среду, сколько среду обитания современного человека, или антропогенную среду.
Под благоприятной окружающей средой сегодня понимают такое состояние среды обитания человека, которое соответствует нормативам, касающимся ее чистоты, ресурсоемкости, экологической устойчивости, видового разнообразия, способности удовлетворять потребности граждан в отдыхе, туризме, лечении.
В соответствии со ст. 2 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается посредством: профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения; контроля за выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и обязательным соблюдением гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности; государственного санитарно-эпидемиологического нормирования; государственного санитарно-эпидемиологического надзора; сертификации продукции, работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека; лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека; государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства и потребления, а также впервые ввозимых на территорию Российской Федерации отдельных видов про- дукции; проведения социально-гигиенического мониторинга; научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения; мер по своевременному информированию
населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях; мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни; мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Как можно убедиться, немаловажная роль в части обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения отводится сфере здравоохранения, медицинским работникам различных специальнос- тей.
В первую очередь речь идет о профилактике заболеваний, оздоровлении среды обитания, предоставлении необходимой информации о возникновении инфекционных заболеваний населению и соответству- ющим должностным лицам, гигиеническом воспитании и др.
Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения предполагает предоставление гражданам и хозяйствующим субъектам определенных экологических прав и возложение на них обязанностей. Подкрепляются реализация этих прав и исполнение обязанностей наличием специально созданных государственных институтов, а также возможностью применения к нарушителям норм, предусматривающих юридическую ответственность за правонарушения в рассматриваемой сфере.
Одним из государственных органов исполнительной власти, уполномоченным осуществлять функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, является Минздравсоцразвития РФ.
В систему санитарно-противоэпидемических мероприятий включаются: санитарная охрана территории; ограничительные мероприятия (карантин); производственный контроль; меры в отношении больных инфекционными заболеваниями; обязательные медицинские осмотры; профилактические прививки; гигиеническое воспитание и обучение.
Санитарная охрана территории Российской Федерации направлена на предупреждение заноса и распространения инфекционных заболеваний, представляющих опасность для населения, а также на предотвращение ввоза в страну товаров, химических, биологических, радиоактивных веществ, отходов и т.п. Для охраны территории в пунктах пропуска через государственную границу вводится санитарно-карантинный контроль.
Ограничительные мероприятия или карантин вводятся в пунктах пропуска через государственную границу, а также на территории Российской Федерации, субъектов РФ, в муниципальных образованиях и организациях в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний.
Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства РФ или
органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных орга- нов, структурных подразделений, в ведении которых находятся объекты обороны и иного специального назначения.
Порядок осуществления ограничительных мероприятий (карантина) и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия (карантин), устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Производственный контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-эпидемиологических мероприятий в процессе производства, хранения, транспортировки и реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг осуществляется юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями. Цель данного контроля - обеспечение безопасности для человека и среды его обитания выпускаемой продукции, выполняемых работ и оказываемых услуг.
Меры в отношении больных инфекционными заболеваниями (лиц, с подозрением на такие заболевания, лиц, находившихся в контакте с заболевшими, а также носителями возбудителей инфекционных заболеваний) зависят от возбудителя болезни, особенностей течения заболевания и т.п. Они сводятся к лабораторному обследованию, медицинскому наблюдению и лечению. Если такие лица представляют опасность для окружающих, они подлежат обязательной госпитализации и изоляции.
В случаях, если возможность распространения инфекционных заболеваний такими лицами связана с особенностями их профессиональной деятельности, они могут временно переводиться на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных болезней. Такой перевод допускается лишь с согласия работника. При невозможности перевода они временно отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию.
Все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в соответствии с ч. 3 ст. 33 ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Социальная значимость отдельных инфекционных заболеваний вызвала необходимость принятия специальных законодательных актов, призванных более детально урегулировать вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи таким больным.
В 1995 г. был принят ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в преамбуле которого подчеркива- ется, что ВИЧ-инфекция - это приобретающее массовое распространение в мире заболевание, создающее угрозу личной, общественной,
государственной безопасности, а также угрозу существованию человечества.
Одним из важнейших элементов предупреждения распространения ВИЧ-инфекции является медицинское освидетельствование граждан. По общему правилу освидетельствование является добровольным, т.е. производится с согласия лица (либо его представителя в определенных законом случаях).
Обязательному освидетельствованию в соответствии со ст. 9 закона подлежат: доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей; лица, занятые отдельными видами профессиональной деятельности; лица, находящиеся в местах лишения свободы.
Определенным заслоном в распространении этого грозного заболевания является и хорошая организация лечебно-диагностического процесса при ВИЧ-инфицировании и СПИДе.
Основными принципами лечения больных СПИДом являются: раннее выявление ВИЧ-инфицированных, а также больных СПИДом с проявлениями вторичных заболеваний; создание благоприятного охранительного психологического режима; своевременное начало этиотропной терапии и профилактики вторичных заболеваний (речь идет о СПИДассоциированных заболеваниях); подбор наиболее эффективных препаратов для лечения.
Медицинская помощь этой категории граждан оказывается по общим правилам с учетом особенностей, установленных федеральным законодательством.
Администрации учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь, обязаны создать условия для реализации предусмотренных законодательством прав ВИЧ-инфицированных, а также для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.
Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным - гражданам Российской Федерации оказывается бесплатно в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Эти граждане также обеспечиваются бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях в порядке, установленном Правительством РФ, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
В 1998 г. был принят и вступил в силу ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», направленный на предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок. Закон определяет иммунопрофилактику как систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации болезней путем проведения профилактических прививок.
Законом провозглашается принцип доступности для граждан прививок, что обеспечивается за счет бесплатного для населения проведения
профилактических прививок в следующих случаях: если они включены в Национальный календарь профилактических прививок, утверждаемый уполномоченным государственным органом; если имеется угроза воз- никновения на определенной территории инфекционных болезней (по эпидемиологическим показаниям) в соответствии с решением главного государственного санитарного врача Российской Федерации или главного санитарного врача субъекта РФ.
В остальных случаях прививки проводятся на возмездной основе за счет средств граждан, работодателей, страховых фондов и иных источников.
При осуществлении иммунопрофилактики гражданам гарантируются следующие права:
1) получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививки, последствиях отказа от нее, возможных поствакцинальных осложнениях;
2) выбор учреждения здравоохранения либо частнопрактикующего врача; бесплатные прививки в случаях, установленных законом (прививки, включенные в Национальный календарь профилактических прививок, прививки по эпидемическим показаниям);
3) на бесплатные медицинский осмотр и обследование перед прививкой в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
4) на бесплатное лечение в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения при возникновении осложнений;
5) на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений; на отказ от прививок.
Прививки делают лишь с согласия гражданина, родителей или иных законных представителей.
В случае отказа гражданина от прививки могут наступать следующие последствия:
1) запрет на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с существующими международными медико-санитарными правилами или международными договорами РФ, требует конкретных профилак- тических прививок;
2) временный отказ в приеме гражданина в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе эпидемий;
3) отказ в приеме на работу или отстранение от работы граждан, если выполнение соответствующих работ связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
В 2001 г. был принят ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», установивший правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
В соответствии с ч. 2 ст. 7 этого Закона противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или
с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных ст. 9 и 10 настоящего ФЗ и другими федеральными законами.
Вне зависимости от согласия больных туберкулезом (или их законных представителей) оказываются следующие виды противотуберкулезной помощи:
1) диспансерное наблюдение за больными туберкулезом;
2) выявление и лечение больных с заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающих санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющихся от обследования.
Решение о необходимости диспансерного наблюдения или о его прекращении принимается комиссией врачей, назначенной руководителем медицинской противотуберкулезной организации, которая оказывает противотуберкулезную помощь амбулаторно, и оформляется в медицинских документах записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении, о чем в письменной форме извещается лицо, подлежащее диспансерному наблюдению.
Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.
Заявление о госпитализации подается в суд руководителем медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением. Заявление в суд о при- нудительной госпитализации может быть также подано прокурором.
Законом четко определены права и обязанности данной категории пациентов (ст. 12 и 13). Так, лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют, в частности, право на сохранение вра- чебной тайны, за исключением сведений, непосредственно связанных с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и проведением противоэпидемических мероприятий. А лица, госпитализированные для обследования и (или) лечения в медицинские противотуберкулезные организации, - на продолжение образования в соответствии с общеобразовательной программой основного общего образования.
В соответствии со ст. 13 Закона больные туберкулезом обязаны, например, выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для таких больных, в общественных местах.
Гигиеническое воспитание и обучение направлено на повышение санитарной культуры граждан, профилактику заболеваний, на распространение знаний о здоровом образе жизни. Оно осуществляется в процессе воспитания и обучения всех категорий граждан, при осуществлении лечебно-диагностического процесса медицинскими работниками, а также при профессиональной подготовке и аттестации отдельных категорий работников.
? 3. Правовое регулирование оказания психиатрической
помощи
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
Законодательно закрепленными принципами психиатрической помощи являются законность, гуманность и соблюдение прав человека и гражданина.
Психиатрическую помощь в Российской Федерации оказывают:
1) государственные психиатрические и психоневрологические учреждения;
2) негосударственные психиатрические и психоневрологические организации;
3) частнопрактикующие врачи.
Для осуществления населению психиатрической помощи и ее отдельных видов требуется лицензия. Деятельность психиатрических учреждений строится по общему правилу по территориальному признаку.
Действующее законодательство в области психиатрии определяет виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством:
1) неотложная психиатрическая помощь;
2) консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;
3) все виды психиатрической экспертизы;
4) социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
5) решение вопросов опеки;
6) консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;
7) социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;
8) обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;
9) психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.
Финансирование психиатрической помощи осуществляется из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Порядок оказания психиатрической помощи основывается на принципе добровольности обращения гражданина за ней, закрепленном в ст. 4 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Имеющиеся исключения из этого принципа определены законом.
Статья 5 Закона определяет перечень прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
1) уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
2) получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
3) психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
5) все виды лечения по медицинским показаниям; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
6) предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;
7) приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии;
8) помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
Рассмотрим порядок оказания отдельных видов психиатрической помощи. Действующее законодательство различает следующие виды психиатрической помощи:
1) психиатрическое освидетельствование;
2) амбулаторная психиатрическая помощь;
3) стационарная психиатрическая помощь.
Под психиатрическим освидетельствованием понимается всякий осмотр гражданина врачом-психиатром. Цели психиатрического освидетельствования: выяснить, страдает ли гражданин психическим расстройством; нуждается ли он в психиатрической помощи; решить вопрос о виде психиатрической помощи.
Психиатрическое освидетельствование проводится: по просьбе либо с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетних в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителя.
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
1) непосредственную опасность лица для себя и окружающих;
2) беспомощность лица, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
3) существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
В последних двух случаях психиатрическое освидетельствование проводится с санкции суда.
Освидетельствование может быть проведено без согласия лица также в том случае, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.
Амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в двух формах: консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.
Консультативно-лечебная помощь оказывается по заявлению лица, по его просьбе или с его согласия. По своему характеру и правовому регулированию она мало чем отличается от обычной медицинской помощи.
Диспансерное наблюдение имеет ряд особенностей: может устанавливаться только в случаях, предусмотренных соответствующей статьей Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», т.е. в отношении лиц, страдающих хроническими или затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями; может устанавливаться без согласия лица или его законных представителей; предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи.
Диспансерное наблюдение устанавливается на основании решения комиссии врачей-психиатров соответствующего психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссии врачей-психиатров, назначаемой соответствующим органом здравоохранения.
Диспансерное наблюдение прекращается в случае выздоровления или стойкого улучшения психического состояния лица на основании решения соответствующей комиссии врачей-психиатров. После прекращения диспансерного наблюдения лицу оказывается консультативнолечебная помощь в общем порядке.
Стационарная психиатрическая помощь может осуществляться как добровольно, так и в недобровольном порядке.
Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения либо постановление судьи; необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы.
Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке являются: наличие непосредственной опасности лица для себя и окружающих; беспомощность лица, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред здоровью вследствие ухудшения пси-
хического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Госпитализация в этих случаях осуществляется без согласия лица или без согласия его законного представителя до соответствующего постановления суда. Порядок подачи заявления в суд о принудительной госпитализации или о продлении срока принудительной госпитализа- ции, а также процедура разбирательства соответствующей категории дел урегулированы ст. 302-305 ГПК РФ.
Установление судебной процедуры принудительной госпитализации гражданина и продления срока такой госпитализации не только повышает ответственность медицинских работников за обоснованность применения принудительных мер, но и является одной из гарантий прав и законных интересов граждан. По подсудности такие дела относятся к рассмотрению районных судов по месту нахождения психиатрического стационара, в который помещен гражданин.
В заявлении помимо общих реквизитов, установленных ст. 131 ГПК, должно быть указано хотя бы одно из оснований для принудительной госпитализации гражданина, определенных ст. 29 Закона РФ «О пси- хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». К заявлению в обязательном порядке должно быть приложено мотивированное заключение, составленное комиссией врачей-психиатров, о необходимости дальнейшего пребывания гражданина в психиатрическом стационаре.
Лицо, помещенное в указанное медицинское учреждение, подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается обоснованной, то заявление о принудительной госпитализации гражданина и заключение врачей-психиатров направляются в суд по месту нахождения психиатрического стационара, в который помещен гражданин.
Возбуждая дело, судья одновременно продлевает пребывание гражданина в лечебном учреждении на срок, необходимый для рассмотрения заявления о принудительной госпитализации гражданина в психиатри- ческий стационар. Заявление рассматривается в течение 5 дней со дня возбуждения дела. Судебное заседание проводится в помещении суда или психиатрического стационара.
В деле участвуют: лицо, подлежащее госпитализации (если позволяет состояние его здоровья), прокурор, представитель психиатрического стационара, представитель гражданина, в отношении которого решается вопрос о принудительной госпитализации или продлении срока его принудительной госпитализации.
Участниками процесса (в первую очередь прокурором или представителем гражданина, помещенного в стационар, а также самим гражданином) могут быть заявлены ходатайства, представлены доказательства, ставящие под сомнение обоснованность заключения врачей-психиатров стационара, где находится гражданин.
В этих условиях при наличии соответствующих оснований может возникнуть вопрос о необходимости производства по делу стационар-
ной судебно-психиатрической экспертизы. Производство экспертизы в таких случаях поручается врачам-экспертам другого психиатрического учреждения.
Рассмотрение дела по существу заканчивается принятием судьей решения об удовлетворении или отказе в удовлетворении заявления. Решение суда об удовлетворении заявления становится основанием для принудительной госпитализации гражданина, страдающего психическим расстройством, или для продления срока его принудительной госпитализации и дальнейшего содержания в психиатрическом стационаре в течение установленного законом срока.
Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или когда возможен существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.
Основанием для мотивированного заключения врача-психиатра о необходимости принудительного освидетельствования гражданина служит заявление, которое может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое заявление, к которому прилагаются письменное мотивированное заключение о необходимости такого осви- детельствования, а также другие имеющиеся материалы.
Судья единолично в 3-дневный срок со дня получения всех материалов решает вопрос о принудительном освидетельствовании гражданина или об отказе в этом. Вынесенное судом определение может быть обжа- ловано в установленном порядке.
В силу специфики возникающих правоотношений при оказании психиатрической помощи отдельным категориям пациентов законодатель в ст. 37 рассматриваемого закона специально определяет их права.
Пациент психиатрического стационара имеет право:
1) получить разъяснение цели и оснований его помещения в психиатрический стационар;
2) ознакомиться со своими правами и установленными в стационаре правилами;
3) обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения его прав, предоставленных дейс- твующим законодательством;
4) подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;
5) встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;
6) исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;
7) выписывать газеты и журналы;
8) получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;
9) в случае участия в производственном труде получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством.
Кроме того, пациент психиатрического стационара имеет следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц: вести переписку без цензуры; получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; пользоваться телефоном; принимать посетителей; иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
Статья 39 Закона определяет обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара.
К основным обязанностям администрации психиатрического стационара и медицинского персонала относятся:
1) оказание необходимой медицинской помощи;
2) предоставление возможности ознакомления с текстом Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», правилами внутреннего распорядка психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;
3) обеспечение надлежащих условий для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;
4) принятие в течение 24 ч с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке необходимых мер по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;
5) информирование родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;
6) обеспечение безопасности находящихся в стационаре пациентов, контроль за содержанием посылок и передач;
7) исполнение функций законного представителя в отношении пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;
8) установление и разъяснение верующим пациентам правил, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействие в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов.
Основания помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения - личное заявление лица и заключение врачебной комиссии с обязательным участием врача-психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или недееспособного лица - решение органов опеки и попечительства. Такое заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в учреждении общего типа, а в отношении дееспособного лица - также об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.
Лица, проживающие в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, пользуются правами, предусмотренными для пациентов психиатрических стационаров.
Обязанности администрации и персонала психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения по созданию условий для реализации прав лиц, проживающих в нем, аналогичны обязанностям, установленным законодательством для администрации и персонала психиатрических стационаров. Дополнительной обязанностью администрации психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения является проведение не реже 1 раза в год освидетельствования лиц, проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача-психиатра с целью реше- ния вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности.
Выписка пациента из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится:
1) по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно;
2) по заявлению родителей, иных родственников или законного представителя, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным.
Кроме того, пациент по заключению врачебной комиссии с участием врача-психиатра об отсутствии медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учрежде-
нии может быть переведен из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения в аналогичное учреждение общего типа.
С принятием ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» стала формироваться самостоятельная правовая база оказания наркологической помощи населению.
Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.
В статье 40 этого Закона содержится прямой запрет потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. Лица, больные наркоманией или потребляющие наркотики и психотропные вещества без назначения врача, помимо привлечения к юридической ответственности, могут быть ограничены в правах.
В первую группу таких ограничений можно отнести ограничения, связанные с недобровольным освидетельствованием, во вторую - ограничения в занятии отдельными видами деятельности, в третью - ограничения, связанные с принудительным лечением таких граждан, в четвертую - ограничения, обусловленные установлением наблюдения за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств.
Медицинское освидетельствование проводится в отношении лица в случаях, когда имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. Медицинское освидетельствование такого лица проводится в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением учреждениях здравоохранения по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи. Для направления лица на медицинское освидетельствование соответствующими должностными лицами выносится постановление.
Расходы на медицинское освидетельствование производятся за счет средств соответствующих бюджетов.
Статья 45 ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» устанавливает ограничения на занятия отдельными видами профессиональной деятельности. Так, больные наркоманией не могут заниматься отдельными видами профессиональной деятельности; перечень последних определяется Правительством РФ.
Кроме того, лица, находящиеся в состоянии наркотического опьянения, отстраняются руководителями организаций, иными органами и должностными лицами от выполнения любых видов профессиональной деятельности.
По общему правилу больным наркоманией наркологическая помощь
оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией в возрасте до 16 лет - без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей.
Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
В соответствии со ст. 50 Закона, может быть установлено наблюдение за ходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров. Так, после освобождения из мест отбывания лишения свободы лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по решению суда может быть установлено наблюдение за ходом социальной реабилитации указанных лиц, предусматривающее запрет на посещение определенных мест, ограничение пребывания вне дома после определенного времени суток или ограничение выезда в другие местности без разрешения органов внутренних дел.
? 4. Правовое регулирование деятельности по планированию семьи и репродукции человека
Репродуктивное здоровье - неотъемлемый элемент здоровья гражданина. Биологическая сущность любого живого существа проявляется именно через репродуктивную составляющую, через продолжение
рода.
Человеческая цивилизация прошла разные этапы в регулировании репродуктивного поведения человека: от полного отсутствия воздействия на эту сферу человеческого бытия до довольно жесткого влияния на рассматриваемую сферу посредством норм морали, религии и права.
Право на репродукцию и репродуктивное здоровье стало особо значимым феноменом в последнее столетие в связи с некоторым ослаблением влияния религии и морали на поведение человека, с одной стороны, и усилением роли права - с другой. Кроме того, на формирование репродуктивных прав заметное влияние оказали достижения биологии и медицины, сделавшие возможным практическое применение достижений науки и техники для решения проблем репродуктивного здоро-
вья. Эти права стали получать закрепление не только в текущем законодательстве, но и на уровне конституций отдельных государств.
Потребность в правовом регулировании отношений по поводу репродукции человека в последние несколько десятилетий усиливается в связи с научно-техническим прогрессом, развитием биотехнологий, появлением практических возможностей человечества по воссозданию себе подобных в «искусственных» условиях. Искусственная инсеминация, донорство эмбриональных клеток, суррогатное материнство уже стали повседневной реальностью. Активно ведутся научные разработки по клонированию человека, обсуждаются перспективы использования в различных целях стволовых клеток.
В России в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан правовому регулированию подлежат:
1) искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона;
2) искусственное прерывание беременности;
3) медицинская стерилизация.
В соответствии со ст. 35 Основ каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Современная медицина позволяет во многих клинических случаях преодолеть бесплодие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
ВРТ - это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, предымплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию спермой мужа (донора).
Проведение ВРТ возможно только при наличии письменного информированного согласия пациентов.
ЭКО (включающее в себя индукцию суперовуляции, инсеминацию ооцитов и культивирование эмбрионов с последующим их переносом в полость матки) проводится в случае бесплодия, не поддающегося тера- пии. Эта технология может также применяться по желанию женщины и при отсутствии медицинских противопоказаний в случае любой формы бесплодия.
Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (оди- нокой женщины).
Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную или медицинскую тайну.
Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования,
внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.
Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Доноры предоставляют свои гаметы (сперму, ооциты) другим лицам для преодоления бесплодия и не берут на себя родительские обязанности по отношению к будущему ребенку.
Донорами ооцитов могут быть: неанонимные родственницы или знакомые женщины; анонимные доноры. К донорам ооцитов предъяв- ляются следующие требования: возраст от 20 до 35 лет; наличие собственного здорового ребенка; отсутствие выраженных фенотипических проявлений; соматическое здоровье.
Донорство ооцитов осуществляется при наличии письменного информированного согласия донора на проведение индукции суперо- вуляции и пункции яичников.
К донорам спермы предъявляются следующие требования: возраст от 20 до 40 лет; отсутствие отклонений в нормальных органометрических и фенотипических признаках. Кроме того, предъявляется ряд специальных требований к сперме (криотолерантность, доля подвижных форм
и др.).
Донорами эмбрионов могут быть пациенты программы ЭКО, у которых после завершения формирования полной семьи (рождения ребенка) остаются в банке неиспользованные криоконсервированные эмбрионы. По свободному решению и письменному информированному согласию пациентов-доноров эти эмбрионы могут быть использованы для донации бесплодной супружеской паре, а также женщинам, не состоящим в браке (реципиентам). Эмбрионы для донации могут быть получены также в результате оплодотворения донорских ооцитов спермой донора.
Важно заметить, что супруг, давший в установленном законом порядке согласие на применение метода искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, не вправе при оспаривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства (ч. 4 ст. 51; ч. 3 ст. 52 СК РФ). Иными словами, в этом случае юридическое значение приобретает не наличие или отсутствие кровной связи между родителем и ребенком, а факт согласия на проведение такой методики со всеми вытекающими последствиями (родительство).
В последние годы в России стало активно развиваться и суррогатное материнство. Правовые основы суррогатного материнства определены действующим законодательством Российской Федерации, в частности, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, СК РФ, ФЗ «Об актах гражданского состояния», ведомственными актами.
Супружеская пара и суррогатная мать в установленных законодательством случаях дают письменное информированное согласие на участие в программе «Суррогатное материнство».
Показаниями к суррогатному материнству являются:
1) отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
2) деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;
3) синехии полости матки, не поддающиеся терапии;
4) соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;
5) неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.
Суррогатными матерями могут быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в данной программе.
Законодательством предъявляются следующие требования к суррогатным матерям:
1) возраст от 20 до 35 лет;
2) наличие собственного здорового ребенка;
3) психическое и соматическое здоровье.
Отношение человечества и законодателя к искусственному прерыванию беременности менялось и меняется в зависимости от исторического периода и этнических особенностей, континента, страны и др. Решение проблемы правомерности или противоправности абортов связано с решением вопроса о допустимости вмешательства законодателя в репродуктивную сферу личности, репродуктивные права гражданина и человека.
В соответствии со ст. 36 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ ОМС в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.
Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством РФ.
Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Статья 37 Основ регулирует вопросы медицинской стерилизации. Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции в соответствии с действующим законодательством может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии меди-
цинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
? 5. Правовое регулирование трансплантации и донорства
Трансплантология как наука, как сфера теоретических и экспериментальных разработок, как практическая дисциплина сравнительно молода и насчитывает немногим более 100 лет.
Трансплантология прошла в своем развитии ряд этапов: эмпирический; экспериментальный; клинический. Если эмпирический и отчасти экспериментальный этапы развития трансплантологии могли существовать относительно автономно и не регулироваться посредством правовых норм, то клинический ее этап был немыслим без появления правовых норм, которые бы урегулировали возникающие правоотношения.
Донором может быть лишь полностью дееспособное лицо. Исключение составляет донорство костного мозга. Изъятие костного мозга допускается у донора, не достигшего совершеннолетия.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Живой донор должен находиться с реципиентом в генетической связи за исключением случаев пересадки костного мозга. При взятии крови установление генетической связи с реципиентом не требуется. Согласие донора должно быть добровольным и дается в письменной форме. При взятии крови согласие может выражаться в устной форме.
Закон также содержит нормы, направленные на защиту интересов реципиента. Пересадка органов и тканей реципиенту проводится с его согласия. Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
Порядок изъятия органов и (или) тканей у трупа для трансплантации урегулирован инструкцией о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов, утвержденной приказом Минздрава РФ. При этом установлена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей.
Согласно данной презумпции, установленной в ст. 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Перечень органов, разрешенных к изъятию у донора-трупа в стационарах учреждений здравоохранения РФ, утверждается совместным приказом Минздрава РФ и РАМН. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ .
? 6. Правовое регулирование использования медицинских знаний в деятельности юрисдикционных органов
Под юрисдикцией понимают деятельность компетентных органов по рассмотрению в установленном порядке правовых вопросов с вынесением по ним юридически обязательных решений.
Систему юрисдикционных органов Российской Федерации составляют все правоприменительные органы (органы судебной и исполнительной власти).
При рассмотрении и разрешении конкретных дел (гражданских или уголовных) юрисдикционные органы могут встретиться со сложнос- тями, обусловленными недостатком специальных знаний и навыков, чтобы решить тот или иной вопрос, совершить процессуально значимое действие, требующее специальных знаний и навыков. С этой целью функционирует особый институт права - институт сведущих лиц.
Сведущие лица - это лица, обладающие специальными знаниями и навыками, не заинтересованные в исходе дела, привлекаемые в установленном законом порядке в юрисдикционный процесс с целью содействия в разрешении дела и выполнения отдельных процессуальных действий.
Медицинские знания относят к одной из разновидностей специальных знаний; в силу этого факта лица, обладающие специальными медицинскими знаниями, могут быть непосредственно задействованы в работе юрисдикционных органов.
К формам использования специальных знаний или источникам специальных знаний относят: экспертизу и участие специалиста.
Экспертиза - это специальное исследование, проводимое сведущим лицом (экспертом) с целью получения новых фактических данных (сведений), которые иным образом получены быть не могут. Остановимся подробнее на экспертах и экспертизах.
Специалист дает консультации, сообщает научные положения, справочные данные из теории и практики соответствующей области человеческой деятельности. Он также может оказывать помощь в обнару- жении фактических данных, фиксации следов, изъятии вещественных доказательств и образцов для исследования.
Сведущие лица, обладающие специальными знаниями в области науки, искусства, техники или ремесла, привлекаемые органами государственной юрисдикции (в первую очередь судами и органами следствия) для проведения исследования фактических обстоятельств, называются судебными экспертами, а соответствующая экспертиза - судебной.
Судебная экспертиза - это основная разновидность экспертиз. Существуют также несудебные, ведомственные, частные экспертизы. Так, к несудебным медицинским экспертизам относят экспертизу вре- менной нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную экспертизу. Указанные экспертизы проводятся врачами в порядке, определяемом подзаконными актами.
В связи с провозглашением судебной защиты как основной формы защиты гражданских прав в России результаты таких экспертиз могут быть обжалованы в суде, который для оценки обоснованности соот- ветствующей жалобы (заявления) назначает судебную медицинскую экспертизу.
Термин «судебная экспертиза» означает, что имеется в виду не любая экспертиза, а используемая в гражданском или уголовном процессе. Иными словами, судебная экспертиза - одна из разновидностей экс-
пертизы вообще, обладающая особыми признаками, описанными и регламентированными в процессуальном законе (ГПК, УПК, АПК), т.е. характерной чертой судебной экспертизы является ее процессуальная форма.
Основанием возникновения правоотношений по поводу экспертизы являются юридические факты - процессуальные действия. Главный из них - определение (постановление) юрисдикционного органа или должностного лица о назначении экспертизы. Без данного документа невозможно возникновение данных общественных отношений.
Следовательно, заключение эксперта как самостоятельное доказательство по возникшему гражданскому или уголовному делу может быть результатом только судебной экспертизы, назначенной и проведенной в строгом соответствии с правилами действующего законодательства. Экспертное заключение, полученное вне процесса либо с нарушением требований к форме, статусу судебного эксперта, не приобретает соответственно и статуса экспертного заключения.
Судебная экспертиза включает в себя следующие обязательные компоненты: специальный (необходимость применения специальных знаний в форме исследования); правовой (наличие процессуальной формы), целевой (получение новых данных по делу в форме заключения эксперта, являющегося самостоятельным доказательством).
Судебная экспертиза - это специальное исследование, проводимое сведущим лицом по определению суда (постановлению следователя) при наличии соответствующих оснований (специального - необходимость исследования фактических данных путем применения специальных знаний; процессуального - соблюдение процессуальной формы), для получения судебного доказательства по делу в форме заключения эксперта.
Судебная медицинская экспертиза - это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом (врачом-экспертом или экспертной группой) в отношении человека - субъекта процессуальных правоотношений или ситуации, назначенное судом (следователем) при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу - заключения эксперта (экспертов).
Рассмотрим классификацию судебных медицинских экспертиз по различным основаниям.
По месту проведения экспертизы делят на:
1) экспертизу в судебном заседании;
2) экспертизу, проводимую вне зала судебного заседания (амбулаторная или стационарная).
Выбор места проведения экспертизы во многом предопределен видом экспертизы и методами, которые необходимо применить для конкретного исследования. Медицинские экспертизы в судебном заседании проводятся крайне редко, выполняемые таким образом исследования носят предварительный характер, что связано с особенностями человека как объекта экспертного исследования.
Наиболее часто назначается амбулаторная экспертиза, реже - стационарная. Данное деление имеет важное процессуальное значение, так как тесным образом связано с объемом и содержанием процессуальных прав и обязанностей личности (подэкспертного). В настоящее время специальные нормы по данному поводу содержатся в УПК РФ, Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
В случае возникновения при назначении или производстве судебномедицинской либо судебно-психиатрической экспертизы необходимости стационарного обследования данное лицо помещается в соответс- твующий медицинский стационар на основании постановления или определения о назначении судебной экспертизы. Лица, содержащиеся под стражей, помещаются для производства судебной экспертизы в медицинские стационары, специально приспособленные для содержания в них указанных лиц.
Статья 30 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» определяет сроки пребывания лица в медицинском стационаре. Лицо может быть помещено в медицинский стационар для производства судебно-медицинской или судебно-пси- хиатрической экспертизы на срок до 30 дней. В случае необходимости по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экспертов срок пребывания лица в медицинском стационаре может быть продлен постановлением судьи районного суда по месту нахождения указанного стационара еще на 30 дней.
Обеспечение граждан лекарствами и различными медицинскими препаратами является разновидностью медицинской помощи. Эффективность лечения непосредственно зависит от своевременного и полного обеспечения больных граждан всем арсеналом имеющихся лекарственных средств и препаратов. Именно в этом заключается связь лекарственной помощи с медицинской помощью и лечением, их взаимообусловленность.
Нормативно-правовая база, в той или иной степени регулирующая отношения по обеспечению граждан лекарственной помощью, достаточно обширна. Так, она включает в себя федеральные законы: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г., «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 г.,) «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г., «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» от 26 декабря 2008 г., «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г., «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г., «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г., «О ветеринарии» от 14 мая 1993 г., «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г., «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 г., «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г., «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г., «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г. и др.
Помимо указанных законов имеется также немалое число подзаконных нормативных правовых актов, к примеру: Указ Президента Российской Федерации от 20 апреля 1993 г. «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации»; постановления Правительства Российской Федерации – от 30 июля 1994 г. «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», от 9 ноября 2001 г. «О государственном регулировании цен на лекарственные средства», от 13 января 1996 г. «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», от 7 марта 1997 г. «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации», от 17 октября 2005 г. «О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства»; распоряжение Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» и др.
Как раньше, так и сейчас регламентация вопросов лекарственного обеспечения населению осуществляется и ведомственными нормативными актами: приказами, инструкциями, методическими рекомендациями. Среди приказов можно выделить, например, приказы Минздравсоцразвития России – от 1 ноября 2004 г. «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»; от 22 ноября 2004 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; от 5 октября 2005 г. «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»; от 7 октября 2005 г. «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»; от 21 февраля 2005 г. «О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации»; от 1 апреля 2005 г. «Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан»; от 29 апреля 2005 г. «О минимальном ассортименте лекарственных средств»; от 3 мая 2005 г. «Об утверждении видов аптечных учреждений»; Отраслевой стандарт ОСТ «Стандарты качества лекарственных средств. Основные положения», утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2001 г.; Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р, утвержденные Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г., и др.
В последние годы правовое регулирование отношений, связанных с обеспечением граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, значительно усложнилось. Это обусловлено тем, что, как отмечалось выше, с 1 января 2005 г. вступил в силу Закон о монетизации. Согласно этому закону, из ведения федеральных органов государственной власти исключены полномочия по установлению льгот отдельным группам населения, нуждающимся в лекарственном обеспечении.
Компетенция органов государственной власти субъектов Российской Федерации дополнена различными полномочиями, в том числе по формированию расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение, включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработке и утверждению территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в лекарственном обеспечении.
Таким образом, установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки (льгот – в старой терминологии) в лекарственном обеспечении теперь является полномочием субъектов Российской Федерации. Это означает, что с 2005 г. регионы финансируют свои обязательства, в том числе по вопросам социальной поддержки и льгот. По существу, федеральные органы государственной власти переложили с себя ответственность за всевозможные социальные проблемы на органы власти субъектов Российской Федерации.
Введение органов местного самоуправления переданы такие полномочия, как контроль за соблюдением законодательства в области обеспечения граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Таким образом, целью разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления было изменение системы межбюджетных финансовых отношений в рамках Российской Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения. Однако в результате этого усложнились организация и межбюджетные отношения в области финансового обеспечения медицинской помощи и лекарствами. Естественно, возникли трудности с реализацией права граждан на лекарственную помощь из-за недостаточности финансовых средств в соответствующих бюджетах.
Необходимость конституционного обеспечения государственных гарантий права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь потребовало от государства выделения ежегодных субвенций региональным и местным бюджетам в размере, необходимом для реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по основным ее видам и объемам, предусмотренным в федеральной программе.
Несмотря на принятые меры, в стране все еще сохраняется дефицит ряда лекарственных средств и медицинских препаратов, цены на большинство из них являются относительно высокими, многим гражданам они недоступны. Поэтому в таких случаях особое значение имеют законодательно закрепленные льготы, предназначенные для особых групп населения.
С правовой точки зрения было бы целесообразно в Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» ввести самостоятельные нормативные разделы о лекарственной помощи населению с выделением особых групп остро нуждающихся граждан.
Особое место в системе нормативных правовых актов в сфере здравоохранения отводится подзаконным нормативным правовым актам. К ним относятся акты Президента и исполнительных органов власти.
Указы Президента РФ, например Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. N 468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации".
Правительством Российской Федерации приняты Постановления "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" от 13 января 1996 г. N 27 , "О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 7 марта 1997 г. N 260 , "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства" от 17 октября 2005 г. N 619 и др.
Среди распоряжений можно отметить Распоряжение Правительства РФ от 29 марта 2007 г. N 376-р "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".
Однако, как и ранее, так и в настоящее время правоотношения в области медицины регулируются в большинстве случаев ведомственными нормативными актами: приказами, инструкциями, методическими рекомендациями.
Среди приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ можно выделить следующие:
Приказ от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи", от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", от 13 сентября 2005 г. N 578 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача", от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний", от 7 октября 2005 г. N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" , от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации" , от 1 апреля 2005 г. N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан" , Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 апреля 2005 г. N 312 "О минимальном ассортименте лекарственных средств", от 3 мая 2005 г. N 319 "Об утверждении видов аптечных учреждений" и др.
Вопросы репродуктологии человека также регулируются приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в то время как в этой области медицины решаются актуальнейшие вопросы: социальные, демографические, семейные, проблемы доноров, реципиентов, вопросы полов, стерилизации и многие проблемы. В этой области медицины граждан, обратившихся за помощью, называют не больными, а пациентами, т.к. граждане с нарушенной репродуктивной функцией остаются физически здоровыми членами общества. И, конечно же, необходим федеральный закон в этой области медицины.
К иным нормативно-правовым актам относятся, например, Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 3 ноября 2005 г. N 25 "О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации", письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2005 г. N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" и др.
Таким образом можно сделать вывод, что системе правового регулирования отношений в сфере здравоохранения подзаконные акты играют очень важную роль, что характерно для всех институтов отрасли права социального обеспечения.
1.4 Правовое регулирование медицинского страхования
Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:
Конституцией РФ;
Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);
Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования";
Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации";
· Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;
· Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
· Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
· Приказом Федерального фонда ОМС "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".
Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Необходимо отметить, что застрахованный является потребителем как страховой, так и медицинской услуги. Для застрахованного, в отличие от классических видов страхования, при медицинском страховании выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде набора медицинских услуг. Страховщик оплачивает данный набор услуг лечебному учреждению.
Данная статья характеризует медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Существует множество определений социальной защиты. Остановимся на двух международных определениях.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле).
Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ "О страховании").
Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.
Необходимо заметить, что страхование, в том числе медицинское, это прежде всего гражданско-правовой институт, что обусловливает роль ГК РФ в его правовом обеспечении.
Нормативному регулированию страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом на определенных лиц возложена обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.
Для обязательного медицинского страхования характерны следующие черты.
Оно является частью системы социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное социальное страхование".
Необходимо отметить отличительные черты обязательного медицинского страхования от других видов социального страхования (пенсионного, страхования на случай безработицы, временной нетрудоспособности, страхования профессиональных рисков):
· особенности субъектного состава;
· специфику социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС;
· установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС;
· предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме;
· отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска;
ОМС носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.
ОМС носит некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
ОМС носит государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Страхователем неработающего населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства.
