Главная Покупка Методы диагностики злокачественных новообразований. Диагностика рака: современные методы для ранней диагностики онкологии. Лабораторные исследования: изменения

Методы диагностики злокачественных новообразований. Диагностика рака: современные методы для ранней диагностики онкологии. Лабораторные исследования: изменения

Одной из важных проблем в совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным является создание унифицированной системы стандартизации методов диагностики злокачественных новообразований. Стандарты - это нормативные документы, которые определяют требования к диагностике и лечению больного с определенным диагнозом, синдромом или при той или иной клинической ситуации. Стандартный подход к диагностике злокачественных новообразований предусматривает использование тех или иных методов с позиций их медицинской эффективности, экономической целесообразности в той или иной клинической ситуации. Однако следует отметить, что при определенных условиях возникают ситуации, когда появляется необходимость индивидуализировать подходы к диагностике, отходить от стандартов, использовать в конкретном случае методы, не предусмотренные стандартами. Принципы построения стандартов диагностики и лечения больных отражены в приказе МЗ РФ? 3 от

Диагностика онкологических заболеваний связана с применением комплекса различных методов исследований, выполняемых в ЛПУ разного уровня и профиля. Речь идет о диагностике, дающей полное представление о характере опухолевого поражения, позволяющей достаточно точно планировать специальное лечение и прогнозировать исход. Несертифицированные аппараты и низкоэффективные методы обследования в онкологии применяться не должны.

Существуют 2 основных маршрута онкологического больного до специализированной клиники (рис. 6.1): по обращаемости (обращение за медицинской помощью после появления симптомов заболевания) и при активном выявлении - скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления опухоли).

Рис. 6.1. Поликлиника онкологического дипансера

Случайное обнаружение опухолей при параллельном обследовании больного в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относится к выявлению новообразования по обращаемости.

Независимо от маршрута больного от медицинских работников на каждом этапе требуются полное внимание даже к малозначительным признакам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования, и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспечить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели самым коротким путем».

Выявление рака в доклиническом периоде возможно, как уже говорилось выше, при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает, что новообразование находится в ранней стадии развития, - возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнару-

нжить опухоль именно на ранней стадии значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:

выявление новообразования в доклиническом периоде - обнаружение его до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии определенного заболевания;

раннее выявление опухоли - соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T1-2N0M0);

своевременное выявление - соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T1N1-2M0, T2N1-2M0);

позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (T3-4N0-2M0-1 или T1N3M0-1).

Скрининг может проводиться на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или как разовая акция с определенным контингентом обследуемых. Система скрининга может быть организована комплексно, с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям новообразований. Широко известная и давно применяемая система осмотров, направленная на обнаружение патологических изменений в легких и средостении, - профилактическая флюорография. Для скрининга туберкулеза профилактическая флюорография оправданна и хорошо себя зарекомендовала, однако для скрининга рака легкого она неэффективна.

Оптимальной системой скрининга является работа с группами повышенного риска на постоянной основе. Существуют как стандартизированные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты, учитывающие местные территориальные особенности.

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:

Половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);

Особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);

Наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);

Наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);

Результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги».

Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет лучше распределять силы и средства профилактической медицины.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез болезни могут частично учитываться при автоматизированном скрининге по результатам анкетирования больших групп населения или подробно выясняться врачом во время индивидуального клинического обследования пациента.

Тщательность сбора жалоб и анамнеза при анкетировании зависит от удачного подбора понятных пациенту вопросов, при индивидуальном собеседовании - от подготовленности врача и его умения общаться с больным. Чтобы не пропустить какие-либо симптомы и выяснить состояние функций всех органов, расспрос больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния (похудение, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние дыхательной системы, ЖКТ, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» и паранеопластическим синдромам.

При расспросе пациента о развитии самой болезни выясняют время наступления заболевания, характер появившихся симптомов в их хронологическом порядке, дальнейшее прогрессирование, результаты ранее выполненного обследования, эффективность проводимого лечения.

Важно выявить все клинические симптомы, указывающие на неблагополучие в каком-либо органе или в системе органов. Необходимо помнить, что игнорирование даже малозначительных признаков чревато гибелью больного вследствие отсутствия адекватного дообследования.

Применяемый в клинической практике термин «сигналы тревоги» характеризуется появлением у больного тех или иных симптомов, вызывающих у врача онкологическую настороженность.

К таким симптомам могут быть отнесены кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» необходимо проводить углубленное обследование больного с целью исключения диагноза онкологического заболевания.

Объективный осмотр

При объективном осмотре после оценки состояния сознания, положения больного, телосложения и общего строения тела, конституции, осанки и т.д. следует начать с самого простого - осмотра внешних кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Деформация конечности или другого участка тела может оказаться проявлением опухоли, растущей в мягких тканях. Под видом участков пигментации и разного вида язвочек и эрозий могут скрываться различные новообразования - меланома кожи, рак нижней губы, языка и др. Припухлости в местах расположения поверхностных лимфатических узлов (рис. 6.2) должны натолкнуть врача на мысль об их поражении.

Перкуссия и аускультация могут выявить косвенные признаки опухолей внутренних органов, пальпация помогает прощупать

Рис. 6.2. Увеличенные паховые лимфатические узлы

Рис. 6.3. Пальпация подмышечных лимфатических узлов

новообразования самых разных локализаций. В некоторых случаях, например при раке молочной железы, при поражении поверхностных лимфатических узлов, это самый простой и эффективный метод обследования (рис. 6.3).

Пальцевое исследование прямой кишки часто оказывается эффективным в диагностике рака этого органа и простаты. Вагинальное исследование нередко бывает весьма информативным в распознавании новообразований женской половой сферы и других органов малого таза.

Основные принципы и этапы обследования с применением методов визуализации

Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза - TNM - описывает 3 основных параметра распространения опухоли:

T - первичная опухоль;

N - регионарные лимфатические узлы;

M - отдаленные метастазы.

Рис. 6.4. Мантийная зона лимфатического узла. Микропрепарат

Рис. 6.5. Микропрепарат при иммуногистохимическом исследовании

Для создания полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и счи-

тается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование - изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование - изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

Для этого в реальных условиях практической медицины на каждое звено здравоохранения возлагается собственная задача:

Для общей лечебной сети - первичная диагностика, когда необходимо подтвердить или отвергнуть предположение о наличии у пациента злокачественного новообразования. При объективных затруднениях решение данной задачи осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной опухоли;

Для специализированных онкологических учреждений - уточняющая диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфологическую принадлежность последней и стадию заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что существует только плановое целенаправленное обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль. Экстренная диагностика не имеет такой направленности и рассчитана на обнаружение любой причины резкого ухудшения состояния больного - независимо от того, вызвано оно опухолью или другим заболеванием.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится

в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ

ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Для визуализации, т.е. получения изображения внутренних органов, используются методы из арсенала лучевой диагностики или эндоскопии. Все они характеризуются разными показателями информативности (в %):

Точность - способность метода давать правильные заключения;

Чувствительность - способность метода давать положительный результат у лиц с конкретным заболеванием;

Специфичность - способность метода давать отрицательный ответ у лиц, не страдающих данным заболеванием.

Лучевая диагностика включает в себя методы, основанные на получении изображений, связанных с использованием различного излучения - проходящего через изучаемый объект, излучаемого им или отраженного от него.

Регистрация изображений может осуществляться в аналоговом режиме непосредственно (без компьютерной обработки) и в цифровом режиме (с так называемой цифровой компьютерной обработкой) на дисковых, бумажных и пленочных носителях.

К основным видам лучевой диагностики относятся:

Рентгенодиагностика:

Базовая;

Рентгеновская КТ (РКТ);

Радионуклидная диагностика.

Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения - УРИ), флюорографию, рентгенографию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики.

Рентгенотелевизионное просвечивание применяется в двух основных областях: при контрастных исследованиях ЖКТ и с целью уточнения состояния дыхательной системы. Во время таких исследований врачом-рентгенологом за экраном рентгеновского аппарата могут выполняться рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными - в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Любой вид рентгеноскопии проводится полипозиционно (с изменением положения больного и наклона стола рентгеновского аппарата) и полипроекционно (в разных проекциях прохождения рентгеновского луча через тело больного). Также под рентгенотелевизионным контролем производятся пункционные биопсии и рентгеноэндоскопические процедуры.

Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований этих органов. В современной рентгенодиагностике все 4 перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значение имеет возможность обнаружения опухолей с интрамуральным (внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопическом исследовании.

Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки, тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взвеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод, становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в условиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и потом - спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врачрентгенолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется 1-2 стакана сульфата бария. Двойное контрастирование желудка достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому моменту часть бариевой

взвеси через привратник достигает двенадцатиперстной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки используется так называемая дозированная компрессия специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке - единственный метод в арсенале базовой рентгенодиагностики для изучения этого органа. Данная процедура может быть продолжением рентгеноскопии верхних отделов пищеварительного тракта или проводиться самостоятельно. Продвижение контрастной массы по кишке контролируется с помощью рентгеновского просвечивания и обзорной рентгенографии.

Ирригоскопия - контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требуется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси. Существует также менее сложная процедура одномоментного двойного контрастирования толстой кишки, при которой попеременно отдельными порциями вводят бариевую взвесь и воздух. Газ, введенный в толстую кишку, расправляет ее петли и как бы прижимает бариевую взвесь к стенкам, за счет чего получается яркая картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. На одно исследование требуется до 1,5 л взвеси сульфата бария. Следует отметить, что ирригоскопии должны предшествовать пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, осуществляемые врачом-проктологом. Злокачественное или иное новообразование может локализоваться именно в этом органе, который плохо виден при ирригоскопии. При нагнетании бариевой взвеси возможен разрыв прямой кишки со всеми вытекающими последствиями; важно, чтобы врач-рентгенолог не пропустил этот момент. Отдельного метода под названием «ирригография» не существует (иначе это означало бы заполнение толстой кишки вслепую, без рентгеноскопического

контроля), в то же время рентгенограммы толстой кишки по праву называются ирригограммами.

Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов ЖКТ основные симптомы рака одинаковы, а именно:

Органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением;

Дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа;

Ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него.

Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Такие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на правильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов к дополнительному изучению данной зоны. По косвенным рентгенологическим признакам можно предположить наличие опухоли смежного органа (сдавление извне). Классическим симптомом такого рода является развернутость подковы двенадцатиперстной кишки при раке головки поджелудочной железы за счет ее объемного увеличения в сочетании с любым из перечисленных прямых признаков, свидетельствующих о прорастании опухоли в стенку кишки.

Достоинствами рентгеноскопии являются:

Оценка функционального состояния органа;

Высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опухолей и определении границ новообразований.

Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования при дифференциальной диагностике.

Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в дру-

гих проекциях, - для выбора оптимального среза линейной томографии.

Инвазивные исследования под рентгенотелевизионным контролем

проводятся в рентгенооперационных блоках или в рентгеновских кабинетах общего назначения при выполнении определенных условий по обеспечению правил асептики и антисептики, а также по оказанию экстренной помощи. Наиболее распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рентгеновском просвечивании областей - новообразований легких, плевры (трансторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами с помощью рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудничества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с последующей биопсией, выполняемой хирургом.

Флюорография является методом, основанным на фотографировании светящегося рентгеноскопического изображения. Термин «диагностическая флюорография» применяется в случае, если она используется взамен рентгенографии. На аналоговых аппаратах изображение фиксируется на пленку с шириной кадра 70, 100 или 110 мм. Мелкие детали на таких флюорограммах менее заметны, чем на рентгенограммах, однако общая оценка получаемой картины упрощена (например, при поиске вентиляционных расстройств в легких). На цифровых аппаратах изображение выводится на монитор, а выполнение их на пленке или на бумаге возможно с помощью принтера. Разрешающая способность цифровой флюорографии сопоставима с возможностями рентгенографии. Области применения (грудная клетка, кости черепа, шейный отдел позвоночника) любой флюорографии ограничены конструктивными особенностями аппаратов.

Рентгенография (наряду с диагностической флюорографией) широко используется в диагностике заболеваний органов грудной клетки (рис. 6.6) и костно-суставной системы. Фактически только после применения этих методов появляется предварительный диагноз злокачественного поражения.

Рентгенография выполняется рентгенолаборантом по указаниям врача-рентгенолога и может быть обзорной (охватывает весь объект) или парциальной (часть объекта). Данное исследование выполняется как минимум в двух перпендикулярных проекциях (прямой

Рис. 6.6. Рак левого легкого. Рентгенограмма

и боковой) в стандартных укладках (специально разработанные положения больного во время исследования для получения анатомически правильного снимка). Для выполнения этой процедуры используются горизонтальный рентгенографический стол и вертикальная (пристенная) стойка.

При изучении легочных патологических изменений выявляемые симптомы можно разделить на 5 групп:

Патологические изменения в легочной ткани: очаги и фокусы поражения - единичные или множественные (предполагают наличие периферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные изменения (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального рака легкого или параканкрозной пневмонии, окружающей периферический рак);

Вентиляционные расстройства - 3 последовательных фазы нарушения бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз);

Патологические изменения корня легкого - его расширение с потерей структуры (один из признаков центрального рака легкого);

Расширение тени средостения - признак поражения медиастинальных лимфатических узлов при метастатическом поражении

или лимфопролиферативных заболеваниях, симптом опухоли средостения;

Наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракостальной или междолевой плевре - подразумевает наличие специфического метастатического плеврита или мезотелиомы плевры.

Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной томографии или при КТ и на эндоскопическом этапе обследования.

При изучении заболеваний опорно-двигательного аппарата возможно выявление следующих признаков злокачественного поражения:

Вздутие кости с ее деформацией - вероятный признак опухоли, растущей из толщи кости;

Деструкция - нарушение костной структуры губчатого или компактного вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности периоста - в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом является одним из основных проявлений первичных или метастатических опухолей костей;

Остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») перестройка костной структуры - появляются, помимо мраморной болезни, при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы, напоминающие по виду остеосклероз).

Для обнаружения прочих признаков поражения костно-суставной системы требуется специальная подготовка врача-рентгенолога.

Линейная томография - доступный метод изучения тонких срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы. Большинство рентгеновских аппаратов оснащены томографической приставкой, смонтированной на горизонтальном рентгенографическом столе. Приставка представляет собой конструкцию, обеспечивающую согласованное движение источника излучения (рентгеновской трубки) и кассеты с рентгеновской пленкой. Геометрия аппарата позволяет выделять исследуемый слой толщиной 5-10 мм с четким изображением анатомических структур при одновременном «размазывании» выше- и нижележащей толщи объекта (эффект динамической нерезкости - как на неудачных фотографиях, сделанных при дрожащей руке фотографа).

Линейная томография применяется в диагностике:

Периферического рака легкого или опухолей плевры - для получения их четкого изображения (оценка контуров, структуры и взаимоотношений с окружающими тканями);

Центрального рака легкого - для получения изображения опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха, через который снабжается воздухом зона легкого с нарушенной вентиляцией (признаки частичной или полной обтурации бронха);

Корневой или медиастинальной лимфоаденопатии (поражение лимфатических узлов корня легкого или средостения при метастатическом поражении или лимфопролиферативном заболевании); в отличие от КТ, при линейной томографии нормальные лимфатические узлы не видны;

Опухолей костей и суставов для уточнения симптомов, обнаруженных при рентгенографии;

Опухолей гортани (наличие дополнительной ткани и деформация просвета органа).

Оптимальный томографический срез рассчитывается совместно врачом-рентгенологом и рентгенолаборантом по имеющимся рентгенограммам.

Специальные виды рентгенографии - холецистография, маммография (в том числе цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоскопические процедуры и др. являются прерогативой специализированных учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рентгеноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный сосок в холедох и вирсунгов проток вводят водорастворимое неионное рентгеноконтрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгенотелевизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с получением холангиохолецистовирсунгограмм (опухолевый процесс проявляется неравномерным сужением или полным блоком пораженного протока).

Особым разделом специализированной рентгенодиагностики являются различные виды ангиографии. Эта технология основана на серийной съемке в момент прохождения введенного в сосуд водорастворимого контрастного вещества. По изменениям артерий

(артериальная фаза), контрастированию нормальных и опухолевых тканей (капиллярная фаза) и венозных сосудов (венозная фаза) судят об исходной локализации опухоли, ее размерах и распространении на окружающие ткани и магистральные сосуды. Для введения катетера в артерию по методике Сельдингера обычно используют трансфеморальный, реже - трансаксиальный и транслюмбальный доступы. Ангиографически исследуются сосуды головы и шеи, органов грудной и брюшной полости, конечностей и таза.

Прямая лимфография утратила диагностическое значение. Для исследования лимфатических узлов сегодня используются следующие методы: УЗ, изотопы, РКТ, МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и прицельная пункция подозрительного лимфатического узла под УЗ-наведением.

Широко применяемым специальным видом рентгенографии является экскреторная урография: водорастворимое рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно (20-50 мл 60 или 76 % раствора - в зависимости от массы тела), далее у вертикальной стойки выполняют обзорные рентгенограммы мочевыводящей системы. В зависимости от выдержанного времени (от 5 мин до 1 ч) получают изображения полостной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого пространства. КТ как бы отражает поверхностное строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность), так как поглощение рентгеновского излучения в значительной степени связано с переходом электронов с орбиты на орбиту: чем ярче выглядит ткань на КТ, тем она плотнее.

Основные части компьютерного томографа - гентри, стол, компьютер, консоль оператора (рис. 6.7). Гентри - основная считывающая информацию часть, в его отверстие (апертуру) помещается пациент. Внутри гентри имеется постоянно вращающееся кольцо большого диаметра, на котором закреплены рентгеновская трубка и одна или несколько (до 64) линеек рентгеночувствительных датчиков, которых может быть 256 и больше. Сигналы от датчиков поступают в основной компьютер, обрабатывающий информацию и создающий изображение. Стол, на котором располагается пациент, ступенчато или непрерывно втягивается в отверстие гентри. Ступенчатая подача

Рис. 6.7. Аппараты для рентгеновской компьютерной томографии

необходима при пошаговом исследовании, когда задают толщину выделяемого среза и шаг томографа, а изображения выдаются с соответствующими паузами. Непрерывная подача стола происходит при спиральном (безостановочном) сканировании (вращении кольца при включенной рентгеновской трубке), когда основной компьютер стремительно обрабатывает информацию и выдает изображения в реальном режиме времени. Операторская консоль - основной пульт управления аппаратом, рабочее место рентгенолаборанта и врачарентгенолога. Современные компьютерные томографы являются одновременно спиральными (с непрерывной системой вращения), субсекундными (получение 1 среза менее чем за 1 с) и мультискановыми (оснащены несколькими линейками датчиков).

Распределение плотности черно-белого изображения на мониторе связано с поглотительными способностями различных тканей по шкале Хаунсфилда (от 0 единиц, соответствующих чистой воде, и до 1000 единиц, присущих воздуху; шкала продолжена в обе стороны, подобно шкале Цельсия на обычном термометре). Артефакты при КТ могут возникнуть на границе сред с большой разницей их плотности (металлические конструкции и естественные костные кольца - затылочное, верхняя апертура грудной клетки, позвоночный канал, малый таз и др.).

Получаемые изображения близки по анатомической сути пироговским топографическим срезам человеческого тела. В отличие от базовой рентгенодиагностики КТ позволяет визуализировать мягкие ткани и не требует искусственного контрастирования, для того чтобы увидеть внутренние органы. Но для обнаружения патологических изменений в органах и тканях, а также для корректной дифференциальной диагностики выявленных образований контрастирование является неотъемлемым техническим приемом.

Самым распространенным способом стандартного контрастирования при КТ является пероральный прием 3% водного раствора водорастворимого контрастного вещества для выделения изображений желудка и петель кишечника. Если не использовать этот прием при исследованиях органов брюшной полости и малого таза, то за опухоль можно принять обычное кишечное содержимое.

Целесообразность внутривенного контрастирования определяется клинической задачей или выясняется в процессе исследования. Как правило, внутривенное введение контрастного препарата необходимо для уточнения органопринадлежности, характера и распространенности патологического процесса. При этом особенности накопления и вымывания контрастного вещества опухолевыми массами в большинстве случаев позволяют с уверенностью говорить о злокачественном или доброкачественном характере образования, не прибегая к пункционной биопсии и другим инвазивным методам морфологической верификации. Несомненно, основное предназначение КТ - диагностика онкологических заболеваний.

Стремительно развивающиеся возможности спиральной КТ обусловили создание ряда приложений. КТ-кардиоангиография представляет собой 3-мерную визуализиацию сердца и кровеносного русла. Виртуальная КТ-эндоскопия позволяет изучать как бы изнутри трахеобронхиальное дерево, околоносовые пазухи, сосуды и толстую кишку. Не заменяя обычную эндоскопию, такая имитация продвижения по полым органам полезна в случаях, когда выполнить стандартную эндоскопию не представляется возможным. В отдельных случаях методика последующего переформатирования (Multiplanar reconstruction - MPR) изображения опухоли и прилежащих структур в интересующих специалиста плоскостях полезна при решении вопросов о тактике и объеме хирургического вмешательства.

Возможности КТ традиционно описываются по областям исследования - сверху вниз по телу человека.

Головной мозг, орбиты, кости основания и свода черепа. Для обнаружения первичных и метастатических опухолей головного мозга КТ обладает широкими возможностями. Для правильной оценки анатомических структур и выявления возможных аномалий необходимо хорошее пространственное разрешение, поэтому толщина срезов не должна превышать 5 мм. Критической зоной является стволовая часть головного мозга, замкнутая в костное кольцо и неизменно перекрываемая артефактами. Опухоли головного мозга характеризуются

патологической зоной измененной плотности определенной формы, с признаками объемного воздействия на окружающие структуры, со сдавлением прилежащих полостей и активным накоплением контрастного вещества при внутривенном контрастировании. Некоторым первичным опухолям, таким, как краниофарингиома, присуща кистозная структура. Следует отметить, что 2 / 3 краниофарингиом наблюдаются в первые 2 десятилетия жизни, имеют срединное расположение в хиазмально-селлярной области и составляются от 3 до 9 % всех первичных опухолей ЦНС. Тем не менее в большинстве случаев степень злокачественности выявленного новообразования удается оценить только при гистологическом исследовании после операции. Перифокальный отек, несомненно, является важным помощником в выявлении множественного метастатического поражения головного мозга, однако метастазы диаметром 0,5 см, как правило, вообще не имеют перифокального отека и могут выявляться только при внутривенном контрастировании.

В области глазниц могут встречаться невриномы зрительного нерва, опухоли ретробульбарного пространства. К сожалению, достоверными признаками злокачественности являются только разрушение костных стенок орбиты и распространение опухоли на окружающие анатомические структуры. Небольшое новообразование не может быть идентифицировано по степени злокачественности.

В костях основания и свода черепа можно обнаружить метастазы остеолитического, остеобластического или смешанного строения, имеющие те же признаки, что и в традиционной рентгенодиагностике.

Лицевой череп, придаточные пазухи носа, полость носа, носоглотка. В настоящее время КТ является ведущим методом в рентгенодиагностике новообразований носоглотки, гортани и челюстно-лицевой области. Во всех случаях исследование выполняется в двух проекциях (аксиальной и фронтальной), с толщиной томографического среза 2-3 мм, в нативном режиме и с внутривенным контрастированием в объеме 50-100 мл, при этом послойное исследование предпочтительнее спирального, так как обеспечивает более четкую визуализацию мелких костных структур. Данный метод позволяет получить ответ на вопрос, распространяется ли опухоль на лицевой скелет и основание черепа. Однако во всех этих областях нельзя с достаточной точностью отличить полип или аденоид от злокачественной опухоли даже при внутривенном контрастировании (особенно в носоглотке) до появления признаков инвазии окружающих тканей.

Шея, щитовидная железа. Хорошо визуализируются опухоли и кисты шеи, пораженные лимфатические узлы. Щитовидная железа часто перекрывается артефактами от костей верхнего плечевого пояса и редко демонстрирует свою тонкую структуру. Однако опухолевые узлы, особенно при достаточно больших размерах, видны без искажений. Легко можно проследить взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением. В большинстве случаев требуется внутривенное контрастное усиление.

Гортаноглотка, гортань. Наиболее ценные сведения можно получить о степени экзоорганного распространения опухоли. Для уточнения границ новообразования и определения состояния крупных сосудов шеи целесообразно использовать внутривенное контрастирование. Тем не менее КТ не является методом первичной диагностики новообразований этой области, для этого достаточно фиброларингоскопии с биопсией.

Органы грудной клетки (средостение, легкие, плевра). Рентгеносемиотика заболеваний этих органов полностью совпадает с базовой рентгенодиагностикой при большей информативности КТ (те же признаки улавливаются более детально). Более точные сведения можно получить о прорастании новообразования из легкого в плевру или средостение, из плевры - в мягкие ткани и костный каркас грудной стенки, в грудные позвонки, из средостения - в обратном направлении. Кисты и опухоли данных органов визуализируются четко. При КТ видны даже неизмененные медиастинальные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы могут быть охарактеризованы по форме, размерам, плотности, склонности к конгломерации и агрессии по отношению к окружающим тканям. При этом затруднена дифференциальная диагностика гиперпластической и метастатической лимфаденопатии, отдельных видов лимфопролиферативных заболеваний и невозможна диагностика микрометастазов в лимфатических узлах. Для оценки состояния лимфатических узлов корней легких и связи опухоли с сосудами целесообразно использовать болюсное контрастное усиление по стандартным методикам. При установленном диагнозе рака пищевода КТ применяется для оценки степени распространения экзоорганного компонента опухоли в средостение. Для диагностики опухолей диафрагмы требуются дополнительные приемы (искусственный пневмоперитонеум). Кисты и опухоли перикарда доступны для КТ-диагностики; новообразования

миокарда могут диагностироваться этим методом при применении КТ-ангиографии (приоритет остается за УЗИ и МРТ).

Органы брюшной и забрюшинной локализации. Условно данная область исследования продолжается от куполов диафрагмы до гребней подвздошных костей (толщина среза 7-10 мм). Многообразие проявлений опухолевых и опухолевидных поражений печени обусловливает сложность их дифференциальной диагностики. Решающее значение в уточненной диагностике новообразований печени принадлежит 4-фаз- ному исследованию с болюсным внутривенным контрастированием.

Первичные и метастатические опухоли печени (рис. 6.8) имеют вид округло-овальных узловых образований пониженной плотности, как правило, хорошо накапливающих контрастное вещество. Причем диффузное гетерогенное контрастирование всего объема опухоли в артериальную фазу характерно для гепатоцеллюлярного рака, в то время как при фокальной нодулярной гиперплазии контрастное вещество накапливается гомогенно. Характерный для метастазов симптом «ободка» в большинстве случаев также наиболее отчетливо определяется в ранние фазы внутривенного контрастирования. Отдифференцировать гемангиомы от прочих новообразований печени можно по наличию «глыбчатого» усиления по периферии очага, медленно нарастающего и переходящего в почти полное контрастирование всего очага к отсроченной фазе. Липомы имеют отрицательные значения плотности; других предположений при этом нет.

Менее очевидна диагностика рака поджелудочной железы, так как этот вид опухоли имеет изоденсивную плотность и при внутривен-

Рис. 6.8. Метастазы рака желудка в печень. Компьютерная томограмма

ном контрастировании меняет свои свойства одинаково с непораженной паренхимой органа. При раке головки поджелудочной железы обнаруживаются признаки механической желтухи в виде расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, застойного желчного пузыря, блока холедоха на уровне опухоли. Дополнительными симптомами опухоли в любой части железы являются ее объемное увеличение, отсутствие дифференциации с окружающими тканями, признаки прорастания в соседние органы.

Селезенка может быть патологически изменена при системных лимфопролиферативных заболеваниях, новообразованиях печени и некоторых других процессах, что проявляется в виде спленомегалии. Очаговые изменения округлой формы характерны для метастатического поражения. Первичные опухоли селезенки не имеют правильной округлой формы, значения плотности - гиподенсивные, структура - однородная.

Надпочечники в норме треугольной формы. Увеличение их размеров и округление формы при «мягкотканой» плотности >15 единиц по шкале Хаунсфилда указывают на опухолевую природу изменений - от аденомы до злокачественного поражения, без полной уверенности в дифференциальном диагнозе. Диагноз устанавливают после сопоставления данных УЗИ, КТ (структурные и денситометрические характеристики) и клинико-лабораторных показателей.

Опухоли паренхимы и полостной системы почек диагностируют с высокой достоверностью, особенно при оптимальном применении внутривенного «усиления». Обычно они оцениваются как объемное образование неправильной округлой формы с гиподенсивными значениями плотности, с признаками инвазивного роста. При контрастном усилении плотность опухоли быстро увеличивается из-за хорошей васкуляризации.

Для оценки состояния мочеточников, как правило, необходимо их антеградное и ретроградное контрастирование.

Малый таз. В диагностике новообразований малого таза КТ способна дать информацию о распространенности злокачественного процесса в случае уже установленного диагноза, но при первичной и дифференциальной диагностике возможности ее ограничены, особенно при раке шейки, вульвы, тела матки, яичников, простаты, прямой кишки в стадиях Т1-2 и в некоторых случаях - в стадии Т3. Хорошие результаты удается получить при оценке метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. Приоритет в дифференциальной

диагностике новообразований этих органов принадлежит базовому и специализированному УЗИ и МРТ.

Костно-суставная система. КТ является эффективным методом оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей, превосходящим по возможностям базовую рентгенодиагностику. Оценка состояния суставов в целях онкологической диагностики с помощью КТ также эффективна, а для других целей, как правило, используется МРТ. Исследование мелких и тонких костей сопряжено с техническими трудностями и менее результативно.

При диагностике первичных костных опухолей КТ позволяет получить изображения не только эндооссального (внутрикостного) компонента и периоста, но и экзооссального (внекостного) мягкотканого компонента опухоли. В некоторых случаях обнаружение внешнего компонента имеет решающее значение при дифференциальной диагностике опухолевой, диспластической и воспалительной патологии. Проще, чем при базовой рентгенодиагностике, оценка остеолитических (результат деятельности клеток-остеокластов) и остеобластических (последствия работы остеобластов) изменений, особенно в случае их сочетания. В диагностике опухолей мягких тканей немаловажным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и суставами. В обоих случаях приобретается ценная информация о границах распространения опухоли и ее контакте с другими анатомическими структурами. При диагностике метастазов действуют те же принципы, что и при исследованиях первичных опухолей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) относится к неионизирующему (т.е. практически безвредному) методу лучевой диагностики, основанному на использовании физического явления, называемого ядерно-магнитным резонансом (ЯМР).

Физическая основа метода - регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества. Одна и та же ткань может на одной МРТ получиться темной, на другой - светлой, что зависит от выбора формы облучающего сигнала или импульсной последовательности. Напряженность («мощность») магнитного поля, создаваемого тем или иным аппаратом, определяет его основные технико-диагностические возможности: чем выше напряженность, тем шире возмож-

ности. Наиболее распространены МР-томографы с напряженностью 0,23-0,5-1,0-1,5 Тл. В высокоспециализированных научных центрах встречаются установки с мощностью 1,5-3,0 Тл.

Основными компонентами любого МР-томографа (рис. 6.9) являются: магнит (постоянный, электрический резистивный или сверхпроводящий - создает постоянное магнитное поле, в которое помещают пациента); градиентные катушки (создают слабое переменное градиентное магнитное поле в центральной части постоянного поля - для выбора области исследования); радиочастотные катушки (передающие и приемные); компьютер (управление работой градиентных и радиочастотных катушек, регистрация сигналов, обработка данных, реконструкция томограмм).

Диагностические преимущества МРТ (по сравнению с другими методами получения изображения) основаны на возможности построения анатомических изображений с учетом нескольких физических параметров, в частности, протонной плотности, времени релаксации Т1 и Т2, что в сочетании с применением большого количества разнообразных импульсных последовательностей (протоколов исследования) почти всегда позволяет выявить различия в отображении нормальных и патологически измененных тканей, особенно если применяются методики внутривенного введения специальных, парамагнитных контрастных препаратов, изменяющих физические параметры исследуемых органов и тканей (время

Рис. 6.9. Аппарат для магнитно-резонансной томографии

релаксации и магнитную восприимчивость). Все остальные базовые диагностические методы обеспечивают построение анатомических изображений на основе лишь одного физического параметра: при УЗИ - это эхогенность тканей, при рентгенографии и РКТ - коэффициент поглощения рентгеновских лучей, при радионуклидных исследованиях - интенсивность (энергия) гаммаизлучающих или позитронизлучающих радионуклидов.

Отдельный вид исследований - МР-спектроскопия; она используется только в крупных научно-исследовательских учреждениях с целью оценки концентрации различных веществ в органах и тканях.

С помощью МРТ в медицинских целях можно получить изображения органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воду или углерод, на МРТ не отображаются. Это следует иметь в виду при изучении изменений, которые сопровождаются образованием кальцинатов. Технические препятствия могут возникнуть при исследовании больных с кардиостимуляторами и металлическими протезами (в том числе зубными). В мощном магнитном поле возможно нагревание металлических предметов до критических температур. В настоящее время созданы специальные сплавы, не имеющие такого недостатка; качество металлических конструкций подтверждается специальным сертификатом.

Во время процедур могут возникать и другие артефакты: физиологические (связанные с поведением пациента или движением внутренних органов), системные (искажения по методам построения изображений) и аппаратные (связанные с измерительной аппаратурой).

Технически МРТ не связана с жесткой необходимостью выполнять исследование только в одной плоскости. Возможности метода позволяют выстраивать диагностическую картину в любой произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность отображения патологических процессов в сложных анатомических областях и облегчает их топическую диагностику (например, в гепатопанкреатодуоденальной области).

Выработанный с годами алгоритм исследования предусматривает построение поперечных (аксиальных) срезов, как при КТ, с дополнительными изображениями во фронтальной, сагиттальной и косых плоскостях. В последние годы подобные возможности появились и у КТ - специальные программы обработки изображений

в режиме мультипланарной (многоплоскостной) и 3-мерной реконструкции. Однако дифференциация тканей (контрастное отображение каждого тканевого слоя) гораздо лучше видна при МРТ.

По ряду показателей (точность, чувствительность и специфичность) МРТ превышает информативности КТ в одних областях на 1-2 %, в других - на 40 % и более. Известны успехи применения МРТ в диагностике заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой и костно-суставной систем, органов малого таза. Почти равные возможности демонстрируют КТ и МРТ в оценке состояния паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов таза, шеи, грудной полости. В исследованиях этих областей данные методы являются конкурентными. В то же время в изучении стволовой части головного и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур (в том числе головного мозга), конечностей (особенно суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. Вполне объяснимо стремление ЛПУ иметь в своем арсенале оба аппарата.

Наиболее часто в онкологической практике МРТ необходима для дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей ЦНС (ствол и спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография) стала одним из ведущих методов лучевой диагностики. Физической основой данного метода является получение изображения от отраженного органами и тканями УЗ-сигнала. В УЗД используются продольные УЗ-волны, в которых направление смещения отдельных частиц среды параллельно направлению распространения волн. В УЗД-системах используется эхолокационный принцип получения информации об органах и структурах, при котором сначала излучаются акустические сигналы, а потом принимаются сигналы, отраженные от границы разных по акустической плотности структур. Принятые сигналы обрабатываются, и строится изображение. Излучателем и воспринимающей системой одновременно служат специальные датчики, работающие на разной частоте УЗ-сигнала. Диапазон частот ультразвука, используемых в медицинской диагностике, лежит в пределах от 1 до 30 МГц и выше. К одному аппарату (рис. 6.10) прилагается несколько датчиков разного назначения и частоты:

Для исследования органов и тканей живота таза (2,5-5 МГц);

Для поверхностно расположенных органов и тканей (5-12 МГц);

Рис. 6.10. Аппарат для ультразвукового исследования

Для исследования сердца с радиусом кривизны 10-20 мм (2,5- 5 МГц);

Внутриполостные, интраоперационные лапароскопические и торакоскопические датчики (5-7,5 МГц);

Эндоскопические чреспищеводные (5-10 МГц);

Внутрисосудистые (10-20 МГц),

Трансуретральные (до 30 МГц) и др.

В основе конструкции датчиков лежит пьезоэлектрический эффект: способность преобразовывать электрические сигналы в ультразвуковые при излучении сигналов и, наоборот, УЗ-сигналы в электрические при приеме сигналов.

С прохождением через ткани тела человека интенсивность передаваемого УЗ-сигнала постепенно уменьшается - эффект затухания УЗ-волн. К датчику поступает непоглощенная часть УЗ-сигнала, оставшаяся нерассеянной. Скорость прохождения УЗ в биологических тканях зависит от их сопротивления - импеданса. На границе мягких тканей и газа или мягких и костной тканей сигнал почти полностью отражается. Поэтому препятствием для УЗ служат раздутые газом петли кишечника, воздушная легочная ткань, костные структуры.

Основой допплеровских методов УЗД является эффект Допплера, который состоит в том, что частота колебаний звуковых волн, излучаемых источником (передатчиком) звука, и частота этих же звуковых волн, принимаемых приемником звука, отличаются, если приемник и передатчик движутся друг относительно друга (сближаются или удаляются). Тот же эффект наблюдается, если в приемник поступают сигналы источника звука после отражения движущимся отражателем. Это происходит при отражении УЗ-сигналов от движущихся биологических структур - элементов крови.

Современные УЗ-приборы обеспечивают следующие допплеровские режимы:

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК);

Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК);

Допплеровскую визуализацию тканей и 3-мерное ЦДК и ЭДК или 3-мерную ангиографию.

Эти режимы позволяют выявлять в патологическом образовании сосуды, их количество, характер кровотока (линейный, извитой), определять взаимосвязь патологического образования с магистральными сосудами (сдавление, инфильтрация, врастание) и измерять спектральные показатели - скорость кровотока, пульсационный индекс, индекс резистивности.

УЗ-методы принято делить на скрининговые, базовые и специальные. Скрининговые направлены на выявление патологических участков, базовые ограничиваются изучением состояния органов брюшной и забрюшинной локализации, щитовидной и молочных желез, лимфатических узлов; специализированные (интервенционные) методы - внутриполостные, внутрисосудистые, интраоперационные, лапароскопические, сопровождающие пункцию, дренирование, термоаблацию, брахитерапию.

УЗД используется при исследовании органов живота, малого таза, поверхностно расположенных органов и тканей (лимфатических

узлов, щитовидной, слюнных, молочных желез, мягких тканей). Сегодня УЗ-методу доступны: верхнее средостение, плевральная полость, легкое (субплевральные образования), кости (кортикальный слой и внекостный компонент опухоли).

Таким образом, УЗД все активнее используется в онкологии и призвана решать ряд задач:

Выявление новообразования;

Дифференциальная диагностика;

Определение распространения опухоли на соседние органы, ткани и магистральные сосуды;

Выявление отдаленных метастазов;

Динамический контроль за эффективностью лечения;

Выявление послеоперационных изменений и осложнений;

Сопровождение и контроль в реальном времени интервенционных вмешательств.

Радионуклидная диагностика (РНД) - группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-кванты. Чтобы человеческий организм стал источником гамма-излучения, в него вводят радиофармацевтические препараты (РФП), различные химические или биологические субстанции, меченные радионуклидами. Органотропные РФП распределяются преимущественно в пределах органов и систем, изображение которых необходимо получить. В онкологической практике особое место занимают туморотропные препараты, позволяющие с высокой специфичностью визуализировать очаги злокачественной опухолевой ткани во всем организме обследуемого пациента. С другой стороны, радионуклидный метод, обладая ограниченным пространственным разрешением, имеет сравнительно невысокую чувствительность при выявлении опухолевых очагов. Одно из основных предназначений РНД - оценка функции органов и систем.

Современной аппаратурой для РНД является эмиссионный компьютерный томограф (рис. 6.11), который позволяет проводить все виды радионуклидных исследований: функциональные (в том числе синхронизированные с ЭКГ), сканы «всего тела», томографию (однофотонная эмиссионная компьютерная томография - ОФЭКТ), прицельную планарную сцинтиграфию в любых проекциях. Для улучшения топической локализации выявляемых при ОФЭКТ патологических очагов в последние годы разработан и внедрен в клиническую практику эмиссионный томограф, совмещенный со спиральным

Рис. 6.11. Гамма-камера

рентгеновским томографом (ОФЭКТ-РКТ). Математическое наложение на одном срезе «функциональной» информации радионуклидного исследования на анатомо-топографическое изображение, полученное при рентгеновской томографии, значительно повышает эффективность лучевой диагностики.

К наиболее распространенным функциональным радионуклидным исследованиям в онкологии относятся динамическая реносцинтиграфия (оценка секреторно-экскреторной функции мочевыделительной системы), динамическая гепатография (оценка поглотительно-выделительной функции гепатобилиарной системы), равновесная вентрикулография, синхронизированная с ЭКГ (оценка насосной функции желудочков сердца).

Самым распространенным гамма-топографическим исследованием является сканирование скелета (рис. 6.12) с целью выявления метастазов в костную систему. Актуальными остаются исследования с такими органотропными РФП, как 99т Тс-пертехнетат и 123 1-натрия йодид (сцинтиграфия щитовидной железы), коллоиды, меченные 99т Тс (лимфосцинтиграфия: лимфокартирование и поиск «сторожевого» лимфатического узла), меченный 99т Тс макроагрегат альбумина человеческой сыворотки (исследование перфузии легких при диагностике тромбоэмболии легочной артерии), 99m Tc-HMPAO (исследование перфузии головного мозга). К наиболее широко известным исследованиям с тумотропными РФП относятся

Рис. 6.12. Метастазы рака молочной железы в кости. Сканограмма

сцинтиграфия с 67 ва-цитратом (диагностика злокачественных лимфом), с 123 1-метайодбензилгуанидином (МИБГ) (диагностика нейробластомы, феохромоцитомы и параганглиомы), с 111 1п-октреотидом (диагностика карциноидов, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы), с 99т Те-технетрилом (MIBI) (диагностика опухолей молочной железы, аденомы и рака паращитовидных желез).

Чрезвычайно перспективным направлением РНД является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Соответствующие томографы основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излучаемые при том 2 гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Данный вид томографии позволяет подробно изучать скрытые метаболические процессы.

Это - метод томографического исследования всего тела с использованием РФП, меченных позитронно-излучающими радионуклидами (18F, 11C, 13N, 15O). Исследования проводят на специальных ПЭТ, которые в современных моделях совмещены с РКТ. Из РФП для ПЭТ в настоящее время чаще всего применяется

18F-фтордеоксиглюкоза (^F-ФДГ), интенсивное накопление которой в опухолевых очагах (рис. 6.13) обусловлено их повышенной гликолитической активностью. ПЭТ с ^F-ФДГ наиболее эффективна при обследовании больных немелкоклеточным раком легкого, раком толстой кишки, со злокачественными лимфомами, меланомой, плоскоклеточным раком органов головы и шеи, а также раком пищевода, молочной железы, щитовидной железы и шейки матки. Для диагностики других злокачественных новообразований разрабатываются новые РФП: 11С-холин (рак предстательной железы), 11С-метионин (опухоли головного мозга), 18F-DOPA (меченый фенилаланин для диагностики нейроэндокринных опухолей).

Существует условное деление методов получения диагностических изображений на 3 уровня по рекомендациям ВОЗ (Серия технических докладов 795), позволяющее судить об оснащенности медицинских учреждений, но не об их специализированности.

Уровень I:

Стандартная рентгенография;

УЗИ общего назначения;

Линейная томография;

Рентгенотелевизионное просвечивание.

Рис. 6.13. Гемангиома печени. Позитронно-эмиссионная томограмма

Уровень II:

Специальные методики рентгенографии;

Допплерография и другие специальные методики УЗИ;

Маммография;

Ангиография;

Радионуклидная сцинтиграфия. Уровень III:

Иммуносцинтиграфия.

С учетом возможностей эндоскопических методов обследования для уточнения диагноза злокачественного новообразования достаточно располагать средствами только I или I и II уровней. Большинство ЛПУ первичного звена здравоохранения имеют средства I уровня.

Эндоскопические методы визуализации прочно вошли в арсенал средств современной диагностики злокачественных новообразований. Возможности эндоскопии вышли далеко за границы только осмотра полых органов. При использовании сочетанных с эндоскопией лучевых методов диагностики, таких, как рентгенологический и ультразвуковой, стали доступны для исследования и проведения лечебных мероприятий органы и ткани, прилежащие к ЖКТ. Таким образом, современная эндоскопия основана на получении непосредственных изображений просвета полых внутренних органов: с помощью эндоскопического ультразвука - стенки и окружающих ЖКТ органов, с помощью рентгенологических методов - контрастирование трубчатых структур (протоки поджелудочной железы и печени).

Для эндоскопических исследований применяются видеоэндоскопы, с помощью которых возможно получение изображения с высоким разрешением; некоторые из них оснащены специальным оптическим устройством, благодаря которому возможно получение максимально увеличенного изображения. Изображение выводится на монитор и может быть оцифровано, после чего оно становится доступным для дополнительной компьютерной обработки и электронного архивирования.

Гибкий эндоскоп имеет специальные каналы для введения воздуха, орошения жидкостями, а также инструментальный канал. Для проведения лечебных мероприятий имеются специальные эндо-

скопы, оснащенные дополнительными рабочими каналами. Для получения эндоскопического УЗ-изображения на дистальном конце эндоскопа располагается датчик, который сканирует внутренние органы из просвета пищевода, желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки.

Для подтверждения злокачественной природы выявленного новообразования необходимо морфологическое исследование ткани. В настоящее время имеется ряд способов получения материала для исследования: биопсия, браш-биопсия, тонкоигольная пункция.

Биопсия проводится с помощью специальных эндоскопических щипцов, она позволяет получать фрагменты опухолевой ткани при обычном эндоскопическом исследовании. При браш-биопсии специальная щеточка соскребает поверхностные слои с опухолевых масс. Особенно актуально это исследование, когда провести эндоскоп до необходимой области не представляется возможным. С помощью тонкоигольной пункции возможно получение материала из прилежащих к ЖКТ органов, например из новообразования и лимфатических узлов средостения, верхнего этажа брюшной полости, поджелудочной железы.

Применение жестких эндоскопов остается оправданным в проктологической практике (ректороманоскопия), в анестезиологии (ларингоскопия) и некоторых других «узких» областях.

Наиболее широко применяемый метод - эндоскопическое исследование верхних отделов (ЭВО) ЖКТ. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средостения и поражения лимфатических узлов, которые уточняют и детализируют при эндосонографии. В диагностике опухолей желудка обязательный прием - раздувание его воздухом для выявления ригидных участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей. При эндосонографии стенки желудка, пораженной опухолью, возможно дооперационное стадирование по Т-критерию, что важно при прогнозировании течения заболевания. Те же закономерности действуют в диагностике рака двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска. Хорошим подспорьем служат предварительные результаты рентгеноскопии желудка, четко указывающие на ригидные участки стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Выполненная по таким ориентирам биопсия часто обеспечивает успешную верификацию процесса. ЭВО ЖКТ позволяет

получить косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку, что является показанием к проведению эндосонографии панкреатобилиарной зоны, во время которой можно выявить опухолевый очаг, измерить его, оценить распространение на окружающие органы и сосуды, что важно при выборе тактики лечения. Возможно выполнение тонкоигольной пункции с целью получения материала для цитологического исследования.

Видеобронхоскопия (ВБС) включает в себя общий осмотр трахеобронхиального дерева до субсегментарных бронхов, а также целенаправленное изучение патологически измененных бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры - видеоларингоскопия (ВЛС), которую можно осуществлять специальным прибором - фиброларингоскопом или обычным фибробронхоскопом. В диагностике центрального эндобронхиального (экзофитного) рака легкого успех ВБС обеспечен даже при малых размерах опухоли. При перибронхиальном раке (узловом или разветвленном), характеризующемся подслизистым ростом, диагноз устанавливают по косвенным признакам с учетом рентгенологических данных. Косвенными симптомами проявляют себя опухоли и кисты средостения, пораженные лимфатические узлы.

Торакоскопия - широко применяется как вариант видеоторакоскопии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость вводят эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частично - парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.

Медиастиноскопия предназначена для изучения средостенных лимфатических узлов. Исследование проводится под наркозом, через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальной области между I-III ребрами, захватывает только переднее средостение. Метод применяется при отсутствии четких данных о состоянии лимфатических узлов средостения и иных проявлений заболевания в других органах и системах. Не имеет больших преимуществ перед диагностической торако- и медиастинотомией.

Лапароскопия (ЛПС) выполняется жестким лапароскопом по устаревшей методике или гибким аппаратом в современном варианте видеолапароскопии (рис. 6.14). Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие инвазивного внутреннего

Рис. 6.14. Лапароскопия. Этап подготовки к обследованию

доступа через анатомические структуры (нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС - поиск отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия), при раке почек, толстой кишки, молочной железы.

Эндоскопическое исследование нижних отделов (ЭНО) ЖКТ - надежный метод диагностики заболеваний толстой кишки, охватывающий ее на всем протяжении. Исследование позволяет обнаруживать органические стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли, производить их биопсию. Как правило, ЭНО ЖКТ применяется после ирригоскопии по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра петли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления кишки извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях используется для полипэктомии.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - эндоскопический сочетанный с рентгенографией метод диагностики и лечения заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, в основе которого лежит введение контрастного вещества в желчевыводящие и панкреатический протоки, а при наличии механической желтухи - проведение лечебных мероприятий для ее устранения.

Цистоскопия используется в диагностике опухолей мочевого пузыря; в комбинации с хирургической эндоскопической системой (видеорезектоскоп) позволяет производить малотравматические операции.

Отдельные патологические процессы могут изучаться с помощью других комбинированных процедур (исследование кишечника через колостому, осмотр широкого свищевого хода или введение в свищевой ход рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией и др.).

Таким образом, современная эндоскопия - это мощный диагностический и лечебный комплекс, который призван выявлять новообразования, получать материал для морфологического исследования, определять на дооперационном этапе стадию опухолевого процесса, эффективно проводить малоинвазивные лечебные вмешательства.

Обязательный клинический минимум обследования в амбулаторных условиях

На догоспитальном этапе обследования больных с новообразованиями различной локализации должны быть использованы все доступные методы исследования в соответствии с общепринятыми алгоритмами. Каждому больному должны быть выполнены анализы крови и мочи: общий или специальный - в зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное учреждение производят ЭКГ, флюорографию или рентгенографию легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза - для исключения сопутствующих заболеваний. Женщин осматривает гинеколог. Пациенту выдают все снимки и копии протоколов проведенных исследований.

Диагностика опухолей трахеи, бронхов и легких - полипроекционная флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям), линейная томография патологического образования в паренхиме или в корне легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии кабинета).

Диагностика опухолей щитовидной железы - УЗИ органов шеи.

Диагностика опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - рентгеноскопия данных органов (с прицельной рентгенографией), фиброгастроскопия (фиброэзофагоскопия, фибродуоденоскопия).

Диагностика опухолей молочной железы - маммография, УЗИ молочных желез.

Диагностика опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны - УЗИ данной области, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, КТ (по возможности), холецистохолангиография (по показаниям), ЭРПХГ (по возможности, по показаниям), фиброгастродуоденоскопия.

Диагностика опухолей толстой кишки - пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией (по возможности).

Диагностика опухолей тонкой кишки - пассаж бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ брюшной полости.

Диагностика лимфопролиферативных (системных) заболеваний - рентгенография легких в 2-3 проекциях, линейная томография средостения с контрастированием пищевода, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Диагностика опухолей костно-суставной системы - рентгенография костей и суставов в двух проекциях в соответствующей области. При исследовании костей рук и ног исследуют и здоровую сторону (для сравнения). Для исключения миеломной болезни выполняют обзорную рентгенографию ребер, рентгенографию черепа в двух проекциях, рентгенографию костей таза (прямую).

Диагностика опухолей мочевыводящей системы - УЗИ почек и органов малого таза, экскреторная урография (цистография), цистоскопия.

Диагностика опухолей малого таза у мужчин и у женщин - базовое УЗИ, трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности).

Лабораторные исследования: изменения

периферической крови, биохимические

и иммунологические тесты. Опухолевые маркеры

Лабораторные методы исследования в онкологии используются достаточно широко, но следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют тесты, позволяющие установить диагноз злокачественного новообразования.

Изменения периферической крови (рис. 6.15, 6.16) у онкологических больных являются неспецифичными: наблюдаются ускорение СОЭ >30 мм/ч, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.

Рис. 6.15. Взятие крови у пациента

Рис. 6.16. Вакутайнеры для взятия крови

У больных со злокачественными новообразованиями формируются различные нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в колебаниях ее вязкости, гиперагрегации эритроцитов, снижении их деформируемости. Эти нарушения сопровождаются гиперкоагуляцией, изменениями в системе эритрона и эндогенной

интоксикацией. Эритрон - совокупность всех эритроидных клеток костного мозга и крови - служит для транспорта кислорода из альвеолярного воздуха в ткани. Изменение структуры и функции эритрона - один из паранеопластических синдромов, который относится к числу наиболее закономерных и ранних гематологических нарушений при злокачественном росте. При этом возникают изменения рельефа поверхности эритроцитов периферической крови, увеличивается число деформированных клеток. Действие опухоли проявляется разрушением липидов мембраны эритроцитов, ослаблением скорости отдачи кислорода, эхиноцитозом. Так, при раке легкого изменяются состав и строение мембран эритроцитов, что приводит к нарушению формы клеток и утрате функциональных способностей. Кроме того, рак легкого сопровождается тромбоцитозом, склонностью к необратимому агрегатообразованию, анемией, ретикулоцитозом. Одной из особенностей гемореологических расстройств при раке желудка является наличие эхиноцитоза в периферической крови, который появляется уже на ранних стадиях заболевания.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме больных со злокачественными новообразованиями не выявлено. Но очень важно, что опухолевые ткани отличаются от нормальных клеток организма по химическому составу. Так, еще в начале XX века Отто Варбургом было показано, что опухолевые клетки получают необходимую для своей жизнедеятельности энергию в результате анаэробного гликолиза, превращая глюкозу в молочную кислоту. Другое важное открытие, сделанное Варбургом, состояло в том, что опухолевые клетки потребляют в процессе жизнедеятельности меньше кислорода, чем нормальные. Опухоли как эмбриональные ткани содержат в своем составе больше воды и меньше сухого вещества, больше калия и кальция, но меньше натрия и цинка. В опухолях выше, чем в нормальных тканях, содержание аскорбиновой кислоты. Содержание альбуминов в опухолях уменьшается, а глобулинов - повышается. Из аминокислот в раковых клетках преобладают соединения, содержащие серу, - такие, как метионин, цистеин, глутатион, а также соединения основного характера - лизин, аргинин. В процессе роста опухоли в ее клетках преобладают катаболизм углеводов и анаболизм нуклеиновых кислот. В плазме крови онкологических больных более низкое содержание железа и относительно высокое -

меди. При злокачественных опухолях в сыворотке крови возрастает уровень отдельных липидов, в первую очередь нейтральных жиров, эфиров холестерина, триглицеридов.

При отдельных локализациях опухолей выявляются следующие биохимические сдвиги: при первичном раке печени наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы; при раке поджелудочной железы - липазы и амилазы, щелочной фосфатазы; при механической желтухе - выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз; при раке предстательной железы - высокий уровень кислой фосфатазы.

При раке молочной железы, почки, яичника, немелкоклеточном раке легкого и некоторых других локализациях наблюдается гиперкальциемия. Подобное состояние развивается в результате усиления резорбции костной ткани при остеолитических метастазах, а также из-за остеолиза, причиной которого является выделение опухолью паратгормоноподобного белка. Первый вариант развития гиперкальциемии наблюдается у больных раком молочной железы при костных метастазах. У больных раком легкого и раком почки при отсутствии костных метастазов происходят остеолиз и почечная реабсорбция кальция в результате продуцирования опухолью паратгормоноподобного белка. После удаления первичной опухоли содержание кальция в крови нормализуется. Гиперкальциемия проявляется обезвоживанием, слабостью, снижением массы тела, головной болью, спутанностью сознания, судорогами, диспепсическими явлениями, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде аритмии, брадикардии, асистолии. Клинические симптомы гиперкальциемии проявляются при содержании кальция в крови >3,0 ммоль/л. При отсутствии корригирующего лечения развивается коматозное состояние и может наступить остановка сердца.

Одним из серьезных побочных эффектов противоопухолевого цитостатического лечения является массивное поступление в кровеносное русло продуктов распада опухоли, в результате чего происходит сдвиг электролитного и кислотно-щелочного баланса и развиваются гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия, гипокальциемия. Наиболее часто подобные состояния наблюдаются при лечении лимфопролиферативных заболеваний, быстро растущих солидных опухолей. Клиническими проявлениями нарушений электролитного и кислотно-щелочного равновесия являются

судорожный синдром, нарушения сознания, брадикардия, аритмия, кишечная непроходимость, почечная недостаточность.

Вследствие повышенного катаболизма и снижения детоксикационных возможностей при злокачественных новообразованиях происходит накопление в организме эндотоксинов, которые оказывают повреждающее действие на органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь протеолитических ферментов, в результате чего образуются так называемые среднемолекулярные пептиды. Гиперферментемия и молекулы средней массы являются важнейшими факторами интоксикации. Под воздействием факторов эндогенной интоксикации у онкологических больных возникают гематологические сдвиги, среди которых на первый план выступает анемия. В патогенезе анемии при эндотоксикозе следует выделить не только угнетение эритропоэза в связи с действием эндотоксинов на эритроидный росток костного мозга. При эндотоксикозе происходит секвестрация эритроцитов в зонах медленной циркуляции крови и появляются дегенеративные формы эритроцитов, продолжительность жизни которых значительно сокращена. Существенна роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе расстройств микроциркуляции, так как они активно продуцируют свободные радикалы, способствующие повышению проницаемости и разрушению мембран, угнетению аккумуляции ионов кальция.

В условиях нормальной жизнедеятельности организма наблюдается прооксидантно-антиоксидантное равновесие: радикалообразование и ПОЛ, с одной стороны, и активность биооксидантных систем, пополнение и реактивация их компонентов - с другой. При злокачественных новообразованиях это равновесие смещается в сторону активации ПОЛ. По мере роста опухоли в организме антиоксидантные резервы оказываются недостаточными для сохранения окислительного гомеостаза и возникает потребность в их пополнении с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции, прежде всего симпатико-адреналомедуллярной и гипоталамогипофизокортикоадреналовой систем. Биохимические тесты при этом позволяют выявить различные эндокринные паранеопластические синдромы, при которых в крови повышено содержание тиреотропного (ТТГ), антидиуретического (АДГ), адренокортикотропного (АКТТ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеотропного и некоторых других тропных гормонов, а также кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, глюкагона, гастрина,

серотонина и др. В дальнейшем, по мере роста опухоли и метастазирования, возникают истощение и срыв различных звеньев антиоксидантной системы. В результате накапливаются свободные радикалы и продукты ПОЛ, которые оказывают системное повреждающее действие на структуру и функции липидного матрикса клеточных мембран. Степень ненасыщенности липидов плазмы крови и эритроцитов у онкологических больных значительно выше, чем у здоровых людей. Установлена зависимость между степенью распространенности опухолевого процесса и ненасыщенностью липидов. Одной из важных причин усиления ПОЛ при злокачественных новообразованиях является дефицит в организме основного энергетического субстрата - глюкозы, вследствие чего усиливаются процессы глюконеогенеза и повышается использование других энергетических субстратов, в первую очередь - жирных кислот. Это обстоятельство наряду с тканевой гипоксией лежит в основе стимуляции ПОЛ.

Иммунологические тесты у онкологических больных выявляют угнетение иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена. Уменьшается общее количество Т-лимфоцитов за счет сокращения числа Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Наиболее значительное угнетение клеточного иммунитета наблюдается при поздних стадиях злокачественных новообразований. Угнетение иммунной системы у онкологических больных объясняется наличием опухоли, метастазированием, объемом операции и токсическим влиянием химио- и лучевой терапии.

Значительное снижение как относительного, так и абсолютного количества Т-лимфоцитов на фоне низких значений общего числа лимфоцитарных клеток периферической крови выявляется у онкологических больных еще до проведения специальных методов лечения. После оперативного вмешательства и (или) химиолучевой терапии происходит еще большее угнетение иммунной системы.

При изучении реакций подавления прилипания лейкоцитов и подавления их миграции установлено, что это чаще наблюдается при 1и11 стадиях рака, что позволяет использовать данные тесты для прогнозирования течения заболевания.

При злокачественных опухолях нарушения иммунной системы приобретают большое значение в связи с тем, что в опухолевой ткани появляются антигены, специфичные для других нормальных органов (дивергенция), а также антигены эмбрионального периода жизни

(антигенная реверсия) или накапливаются в значительных количествах антигены, свойственные нормальной ткани.

На сегодняшний день доступного и единственного теста, позволяющего установить наличие злокачественной опухоли в организме человека, не существует. Имеются лабораторные тесты, которые указывают на факт наличия опухоли в организме и позволяют контролировать динамику лечения. Эти тесты основаны на выявлении опухолевых маркеров и дают возможность провести дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной опухолью, установить диагноз злокачественного новообразования, оценить распространенность опухолевого процесса, выявить рецидивы и метастазы опухоли, оценить эффективность методов специального лечения.

К маркерам злокачественного роста относят вещества различной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, белки, метаболиты. Концентрация маркеров коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в ряде случаев - со степенью злокачественности. Одним из главных механизмов продукции маркеров опухолевыми клетками является аномальная экспрессия генома, что обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных, эктопических белков, ферментов, антигенов, гормонов и др.

Из наиболее часто используемых онкомаркеров отметим: опухолеассоциированные антигены, к которым относятся СА-125 (используется с целью диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения рака яичников), СА-19-9 (применяется с целью выявления и контроля эффективности лечения рака поджелудочной железы и толстой кишки), простатоспецифический антиген - ПСА (применяется для диагностики и оценки эффективности лечения рака предстательной железы); к онкофетальным антигенам относятся α-фетопротеин (применяется с целью диагностики и эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек), раково-эмбриональный, или карциноэмбриональный (СЕА), антиген (используется для оценки эффективности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы).

Определенный уровень концентрации онкомаркеров в крови позволяет судить о радикальности проведенного лечения, о возможном рецидиве опухоли, что позволяет применять их в динамическом наблюдении за онкологическими больными в процессе лечения и после его завершения.

Значение профилактических осмотров и ежегодной диспансеризации для раннего распознавания рака. Формирование групп повышенного риска

Злокачественные новообразования представляют собой проблему высокой социальной значимости, так как приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации значительной части населения. Предотвращение возникновения злокачественных новообразований заключается в комплексе мер по их первичной и вторичной профилактике. Первичная профилактика направлена на устранение или ослабление воздействия канцерогенных агентов на организм человека и повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по оздоровлению групп повышенного риска и раннюю диагностику опухолей.

Периодические профилактические осмотры всего населения при больших финансовых затратах позволяют выявить лишь незначительный процент больных со злокачественными новообразованиями. Из методов скрининга злокачественных новообразований наиболее распространены маммография у женщин старше 45 лет, взятие цитологических мазков с шейки матки, определение ПСА и пальцевое исследование простаты через прямую кишку у мужчин старше 50 лет, анализ кала на скрытую кровь. Флюорография органов грудной клетки как метод скрининга оказалась неэффективной.

Более оправданы целевые профилактические осмотры, которые проводятся с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований. Формирование групп повышенного риска проводится в участковых поликлиниках или цеховых врачебных участках. В такие группы входят больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также лица, находящиеся в постоянном контакте с канцерогенными веществами на производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагностических мероприятий у данных категорий обследованных определяются нормативными документами МЗ РФ.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение понятия «сигналы тревоги» у онкологических больных.

2. Дайте определение понятий «скрининг» и «мониторинг».

3. Какие факторы учитываются при формировании групп риска?

4. Изложите особенности сбора анамнеза и объективного осмотра у онкологических больных.

5. Назовите основные этапы обследования больных с подозрением на злокачественное новообразование.

6. Укажите основные методы базовой рентгенодиагностики онкологических заболеваний.

7. Перечислите рентгеноскопические симптомы рака полых органов ЖКТ.

8. Какие инвазивные исследования, выполняемые под рентгенотелевизионным контролем, вы знаете?

9. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных заболеваний легких и средостения.

10. Назовите рентгенологические симптомы злокачественных опухолей костно-суставной системы.

11. Укажите цели и области использования линейной томографии.

12. Назовите специальные виды рентгенографии.

13. Дайте краткую характеристику метода КТ.

14. Укажите области применения КТ.

15. Охарактеризуйте диагностические возможности МРТ.

16. Перечислите виды УЗИ с их предназначением.

17. Назовите виды радионуклидных исследований.

18. Какие уровни получения медицинских изображений вы знаете?

19. Какими достоинствами обладают эндоскопические исследования?

20. Перечислите основные виды эндоскопических исследований и области их применения.

21. Какие существуют особенности изменений периферической крови, биохимических и иммунологических тестов у онкологических больных?

22. Дайте определение опухолевых маркеров.

23. Как проводится выявление рака в доклиническом периоде?

24. Как проводится формирование групп повышенного риска?

25. Каково значение профилактических осмотров и ежегодной диспансеризации населения для раннего выявления рака?

В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д.). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов - реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями.

Патогенез рака. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома подкожной клетчатки, миома матки трансформируются в саркому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака и саркомы. Так, диффузный полипоз кишечника на протяжении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. Во многих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует. Малигнизацию связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и тканях.

Врач, знающий клинические закономерности, особенности развития симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации, использует наиболее рациональные методы Диагностики и лечения этих заболеваний. Подчеркнем, что диагноз- опухоль доброкачественная или злокачественная- должен быть немедленным и четким. При установлении первичного диагноза метод наблюдения, учитывающий темп роста опухоли, - путь к ошибке.

В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям. Врач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать с ними их профессиональную деятельность (необходимо исключить контакт с потенциальными канцерогенами) и выбрать систему медицинского контроля (раннее обнаружение опухоли). Среди известных «генетических» опухолей - ретинобластома, невусная базально-клеточная карцинома, трихоэпителиома, множественный эндокринный аденоматоз, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, параганглиома, полипоз толстой кишки.

Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы- агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для своевременного выявления опухоли.

Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко, например при меланоме кожи, определяет и время развития метастазов. Метастазирование - одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Хотя имеются единичные примеры метастазирования и морфологически доброкачественных опухолей (например, аденомы щитовидной, поджелудочной железы, деструирующий пузырный занос); это - редкое исключение. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.

Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в самых различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют особенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак яичка, почки - в легкие, рак толстой кишки - в печень и т. д. В большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг: Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли важно знать при составлении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а также для динамического наблюдения.

Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после диагноза и операции, а при раке молочной железы - в течение 2-5 лет, иногда и через 10-15 лет.

Рецидив роста опухоли появляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и/или химиотерапия не привела к истинно полной регрессии опухоли. Рецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.

Диагностика опухолей. Беседа врача с больным. Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Осмотр врача может быть и предупредительным -для активного выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (пальпация молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д.). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирование диагноза.

Цитологический метод. Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и/или гистологического исследования. Цитологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др. После пункции цитологические препараты немедленно фиксируют и затем используют необходимые окраски. Важна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационная пункция опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакальной пункции), ранних стадиях рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и других опухолей. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. Роль цитологического исследования для ранней диагностики очевидна при раке шейки матки. Если каждой женщине регулярно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100% больных.

Гистологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировал, сопутствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное исследование (электронная микроскопия, иммуноморфологические, гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.

Эндоскопические методы исследования важны для диагностики некоторых опухолей, а также при выяснении степени их распространения. Применяют эндоскопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, плевральной и брюшной полости и т. д.

Рентгенологические методы сохраняют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний молочной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы с успехом используется компьютерная томография (КТ). Ее информативность велика при обнаружении небольшого размера опухоли в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. Меньшее диагностическое значение КТ имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухолях. Во время КГ-исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния-сцинтиграфию почек, печени.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено. При некоторых опухолях выявляются некоторые изменения: при диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня а-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина- при хорион-эпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадренапина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Перечисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если применяются в рациональном сочетании. В результате обследования устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации TNM (Т - размер первичной опухоли, N -состояние регионарных лимфатических узлов, М-отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После операции классификация болезни уточняется. Для большинства опухолей разработаны соответствующие критерии TNM.

Лечение злокачественных опухолей. При лечении больных со злокачественными опухолями возникают многообразные проблемы, решение которых требует участия не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, которые должны четко представлять себе особенности основных лечебных методов, применяемых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. Основные методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия. Радикальная операция выполняется в основном в ранних стадиях заболевания, а также при местнораспространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная операция направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. Такие операции существенно облегчают состояние больных (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т. д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др.) самостоятельно или в сочетании с операцией, химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Химиотерапия в настоящее время становится важнейшим методом лечения при злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для предупреждения развития метастазов (адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбельных опухолях с последующим продолжением лечения (при учете чувствительности) после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др.). Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома, мелкоклеточный рак легкого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболевания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, почки и т. д.

В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и различные другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей эффективности лечения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются при чувствительных опухолях небольших размеров, масса которых быстро увеличивается и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значение имеют и другие биологические характеристики опухоли, особенности фармакокинетики препаратов и др.

Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии - так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопросе рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онкологов. Серьезно критикуется практика «подлечивания» препаратами с небольшой активностью или просто имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное лечение не только не помогает, но существенно снижает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим препаратам в короткие сроки.

Лекарственная резистентность опухоли - труднейшая проблема соаременной химиотерапии, и нерациональное лечение больных углубляют ее. Среди причин резистентности опухоли - активация гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение инактивации, увеличенная концентрация связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и др.

Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях пользуются сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают для наблюдения 3-5 очагов, различных по рав-меру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, агиография, другие рентгенологические методы, определение опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно подчеркнуть необходимость тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная регрессия - исчезновение всех проявлений заболевания; значительная частичная регрессия - уменьшение размеров опухолевых очагов > 50%; незначительное объективное улучшение-уменьшение размеров опухоли на 25-49%. Стабилизация болезни- длительное (на срок до 6 мес) отсутствие динамики, связанное с проводимой химиотерапией.

Практические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. Введение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д.), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоци-топения, диарея, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины - при раке молочной железы, раке эндометрия, эстрогены - при раке предстательной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников, яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т. д. Это - новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.

Раком называют болезнь, при которой часть здоровых клеток трансформируется в клетки с нежизнеспособные или не выполняющие свои роли, функции. В ином случае это могут быть клетки с видоизмененным ДНК. От того, насколько тончо поставлен диагноз зависит и эффективность лечения рака. В зарубежных клиниках риск постановки неправильного диагноза сведен к минимуму благодаря использованию инновационных технологий в онкологической диагностике.

Как образуется рак?

Обычно организм утилизирует измененные клетки сам, но все чаще происходят случаи, когда количество таких клеток слишком велико, чтобы организм утилизировал его без вреда для здоровья. Количество таких клеток со временем лишь увеличивается, и появляются опухоли, или же другие проявления. Всего насчитывают около 200 разных видов рака , учитывая все возможные факторы: форма проявления, место проявления и т.д.

Как же бороться с онкологией?

Народная медицина рассказывает и показывает более сотни разных методов борьбы с этой пагубной болезнью. Во всех из них рассказывают о чудесных исцелениях, но, судя по всему, они все надуманы и никогда не имели места на самом деле. Действительно эффективными методами можно назвать методы, использующиеся сейчас активно в медицине, особенно за границей. К ним относят метод лечения с помощью радиохирургии или лучевой терапии.

Методы диагностики рака за границей

Анализ на онкомаркеры

Анализ на онкомаркеры позволяет выявить злокачественное новообразование на самых ранних стадиях, когда еще нет специфических симптомов и опухоль не определяется визуально.

Основные онкомаркеры:

Маркер	Норма (верхняя граница)	Тип рака
СА-125	35 МЕ/мл	Рак яичника
СА-15-3	30 ЕД/мл	Рак молочной железы
СА-19-9	10 ЕД/мл	Рак органов ЖКТ
СА-242	30 МЕ/мл	Рак органов ЖКТ
СА-72-4	-	Карциномы ЖКТ, Рак молочной железы, Рак яичника
АФП	10 МЕ/мл (в конце беременности до 250 МЕ/мл)	Рак яичка, Тератома, Метастазы в печень
НЕ4	70 Пмоль/л-140 Пмоль/л в постменопаузе	Рак яичника в ранней стадии
SCC	2,5 нг/л	Плоскоклеточная карцинома
ПСА	2,5 нг/мл до 40 лет, 4 нг/мл после 50 лет	Рак предстательной железы
РЭА	5 нг/мл (кроме беременных)	Рак яичника, Рак матки, Рак молочной железы, Рак легких

Для получения подробной информации о методах диагностики рака заполните контактную форму.

Генетические анализы

Стоит отметить, что генетические анализы проводят как здоровым людям, так и уже заболевшим. Такого рода анализы выявляют возможность заболевания рака, предрасположенность организма к мутациям.

Некоторые женщины, когда узнают о наличии у себя такого гена проводят профилактическую мастэктомию. Хотя сто процентной гарантии не заболеть раком молочной железы даже такая радикальная мера не дает.

Рентгенография

На данный момент существует обычная стандартная процедура прохождения рентгена. Но существуют более сложные методы проведения рентгенографии.

Бронхография

Данный вид диагностики предназначен для диагностики рака легкого или мониторинга послеоперационных изменений. В легкие под общим или местным наркозом вводится контрастное вешество и после этого делается ряд рентгеновских снимков. Методика активно применяется в .

Ангиография

Ангиография это тоже вид рентгеносвкого обследования. предназначен для изучения сосудов с использованием контрастного вещества. С помощью ангиографии можно увидеть сосудистую сеть опухоли, что очень помогает при различных видах лечения.

Маммография

В современном мире маммография - это стандартная процедура при профилактических осмотрах женщин. Так же применяется для более точной диагностики рака молочной железы. Проводится процедура при некотором сжатии груди для избежания неверной трактовки.

Магнитно-резонансная томография

МРТ используется для получения картинки вероятно зараженного органа и определения присутствия опухоли. Существует большое множество разновидностей методов проведения МРТ:

МР-скопия
функциональная МРТ
МР-перфузия

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия или изотопное исследование костей применяется для определения метастаза в них. Так же можно проводить сцинтиграфию для определения успешности лечебных процедур при опухолях кости или метастазах.

Эндоскопические исследования

Эндоскопия применяется для обследования полых органов. Врач может видеть при помощи специальных устройств что происходит. Так же можно задокументировать увиденно доктором с помощью фото и видео аппаратуры, цифровых технологий. Так же есть возможность взять на анализ биологический материал предполагаемой опухоли.

В гастроонкологии применяют:

эзофагоскопия,
гастроскопия,
дуоденоскопия,
колоноскопия,
ректороманоскония.

В пульманоонкологии применяют:

бронхоскопия,
торакоскопия.

В онкоурологии применяют:

цистоскопия,
уретроскопия,
нефроскопия.

В онкогинекологии применяют:

кольпоскопия,
гистероскопия

ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ позволяет на молекулярном уровне провести визуализацию процессов в организме. часто применяется для обнаружения метастазов при раке или для более точной диагностики, например, точно определить стадию болезни, ее распространенность в пределах органа или за пределами его. Позитронно-эмиссионная томография позволяет боле точно определить объем проводимых работ при оперативном вмешательстве.

Биопсия

Биопсия - это взятие тканей из предполагаемой опухоли для гистологического и цитологического исследования материала. Биопсия считается самым небезопасным, но самым точным методом исследования злокачественных опухолей.

Стоимость диагностики рака за границей

Ориентировочные цены на диагностику рака за рубежом:

Вид обследования	Цена в USD
Консультация онколога
Биохимический анализ крови	от 50 до 824
Анализ крови на онкомаркеры
Генетические анализы	от 187 до 4298
Рентгенография	от 89 до 245
	от 189 до 2014
Сцинтиграфия	от 189 до 1689
Эндоскопическое исследование	от 2234 до 3245
	от 478 до 4043
	от 276 до 4763

Методы лечения рака за границей

После нахождения рака и определения его типа, приходит время к конкретному выбору метода, как бороться с онкологией. К ним можно отнести:

Хирургический метод . Он заключается в непосредственном удалении опухоли. Этот способ есть одним из самых опасных и грубых, не позволяет удалять опухоли из труднодоступных мест.
Радиотерапия . Использование радиотерапии заключается в воздействии радиационных лучей на ДНК раковых клеток. Этот метод самый опасный для иммунитета, но со временем его улучшают, уменьшая воздействие оного на иммунитет.
Химиотерапия . Химиотерапевтическими методами лечения рака называют методы лечения рака с использованием медикаментозных цитотоксических средств, что нарушает деление раковых клеток. Постоянно за рубежом разрабатываются новые цитоксические вещества для усовершенствования этого метода.
Трансплантация костного мозга .Трансплантация костного мозга может быть необходима при лечении онкогематологии.
Иммунотерапия . Иммунотерапия может назначаться на любом этапе лечения онкоболезней потому что она уменьшает влияние недостатков других методов, в особенности - радиологического.

Новости по онкологии периодически расширяют этот список, но основная часть активно используемых – это перечисленные выше. Они все, так или иначе, используются в современной медицине при лечении рака. Важно отметить, что от выбранного метода диагностики зависит и итоговая .

Применение разнообразных методов диагностики необходимо для выявления опухолевого процесса, определении его стадии и выбора тактики лечения больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Во многих случаях для дифференциальной диагностики необходимо провести несколько исследований, используя различные методы. При планировании исследования прежде всего необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и особенности течения заболевания, а также знать принципы, возможности и ограничения каждого из методов, чтобы обеспечить максимально эффективную диагностику и лечение. Поэтому выбор метода диагностики и тактики исследования является одним из основных компонентов лечения онкологических пациентов, а анализ результатов кроме ответа на вопрос о наличии опухоли должен способствовать получению информации о типе опухоли, стадии опухолевого процесса и о вовлечении в патологический процесс смежных с пораженным органом анатомических структур. Для квалифицированного и эффективного исследования с применением методов диагностики, а значит и успешного лечения онкологических больных, необходимо тесное взаимодействие онкологов, врачей-рентгенологов, радиологов, лаборантов, гистологов, иммунологов, врачей функциональной диагностики и др.

Первым существенным этапом в распознавании злокачественной опухоли является консультация врача, который проводит осмотр больного, выясняет историю развития заболевания, изменение его проявлений в течение времени (анамнез).

При опросе выявляется давность заболевания (появление первичных симптомов опухоли), динамика роста опухоли. Эти данные помогают распознавать визуальные формы рака: нижней губы, кожи, слизистой оболочки полости рта, опухоли мягких тканей, молочной железы. Опухоли же внутренних органов четких симптомов начала патологического роста обычно не имеют. Злокачественный рост в них чаще начинается на фоне хронического воспалительного процесса, без ярких симптомов. Уже образовавшаяся злокачественная опухоль в I и II стадии роста чаще всего безболезненна, без ярко выраженной симптоматики. Но тщательно собранный анамнез позволяет и в этих случаях заподозрить начало злокачественного новообразования. Академик А. И. Савицкий описал ряд малых неспецифических симптомов - "синдром малых признаков", одновременное наличие которых у больного является специфическим для злокачественной опухоли. Это:

1) немотивированная слабость, быстрая утомляемость,

2) похудание,

3) анемизация (малокровие, проявляющееся бледностью),

4) психическая депрессия.

В зависимости от локализации процесса в дополнение к перечисленным признакам появляются другие характерные признаки. Например, при раке бронхов - сухой надсадный кашель, повторные атипичные пневмонии; при раке прямой кишки - чувство неполного ее опорожнения, ложные позывы и т. д.

Онкологи, принимающие первичного больного, придают большое значение тщательности сбора анамнеза. Многие из них разъясняют больным знамение анамнеза в постановке диагноза и вспомнить все изменения в состоянии функций организма в последнее время. Однако, как и при других заболеваниях, анамнез дает только ориентировочные данные и может направить внимание на какой-то орган, где подозревается опухолевый процесс.

При осмотре больного врач исследует опухоль или область предполагаемой локализации ее; состояние регионарных и отдаленных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). При опухоли кожи, губы, языка осмотр пораженного участка производится с помощью лупы. При подозрении на опухоль органов брюшной полости обследуются лимфатические узлы малого таза. У женщин обязательно необходимо проводить обследование per vaginum (через влагалище) и per rectum (через прямую кишку), у мужчин - per rectum. Эти исследования врач-онколог может провести самостоятельно или направить больного к специалисту гинекологу или урологу.

Рентгенографические обследование - является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Поэтому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа. За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, повышающих эффективность диагностических исследований, выполняемых в основном в стационаре. Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения.

Рентгенологическое обследование является одним из основных, проводимых с профилактической целью. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких не реже одного раза в год.

Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов. Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении - взять кусочек ткани для гистологического исследования.

Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела - грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов.

Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения. При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке - ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы.

Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена - при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина - при хорионэпителиоме матки и яичка.

Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований. Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей. В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Сами методы диагностики еще должны пройти клинические испытания.

Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное - достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса. Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки. В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы. Исследование промывных вод желудка, мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места.

Разработка быстрых методов лабораторной диагностики, в том числе иммунологических, создание новых контрастных веществ для КГ и МРТ и новых препаратов и методик для ПЭТ, однофотонной эмиссионной томографии и in vivo, МРС - это новый этап развития методов диагностики и лечения онкозаболеваний. Благодаря совершенствованию методов диагностики, направленных на выявление опухоли и изучение изменений метаболических процессов в организме под влиянием опухоли, сокращается время исследования и упрощаются диагностические процедуры, которые удается проводить амбулаторно. Применение современных методов диагностики не уменьшает ценности гистологических исследований. Только анализ всей совокупности данных, полученных с использованием разнообразных методов диагностики, способствует правильной интерпретации результатов исследований и эффективному лечению.

Смотри так же:

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение опухолей представляет собой сложную задачу. Каждая опухоль должна быть безошибочно диагностирована

Успех лечения злокачественной опухоли во многом зависит от точной диагностики, основы которой составляет определение природы злокачественного процесса, выявляемой морфологически, иммунологически и генетически, и установление степени распространенности процесса, т.е. стадии.

Все диагностические мероприятия должны быть четко систематизированы, проводиться методично, последовательно,
в соответствии с программой диагностического поиска.

Обследованию подлежат:

1. Пациенты с канцерофобией – страхом заболеть раком.

2. Пациенты, относящиеся к группам риска (наследственная предрасположенность, наличие вредных факторов на производстве, предраковые заболевания).

3. Пациенты с доброкачественными образованиями различных локализаций.

4. Пациенты с подозрением на наличие у них рака.

5. Пациенты, получившие лечение по поводу злокачественного новообразования.

Уже при первом контакте с больным часто удается заподозрить природу патологического процесса, и определить алгоритм детального обследования. При сборе анамнеза часто сразу можно выделить главные жалобы и ведущие симптомы, которые могут сразу нацелить на определенное заболевание.

Программа сбора анамнеза должна включать:

1. Вопросы о факторах модифицирующих опухолевый рост (наследственность, хронических заболевания, вредные привычки)

2. Вопросы направленные на выявление жалоб общего характера, а так же симптомов, характерных для различных локализаций опухолей

3. Оценку основных характеристик признаков заболевания (выраженность, давность, динамику)

Заставить врача подумать об онкологическом заболевании должны следующие признаки:

1. Изменение привычек, появление отвращения к пище запахам и т.д.

2. Немотивированное изменение самочувствия при обычном режиме труда и быта.

3. Появление патологических выделений из носа, соска молочной железы, прямой кишки и т.д.

4. Нарушение проходимости полых органов

5. Появление ранее не пальпируемых образований на коже, в полости рта, в брюшной полости и т.д.

Следует запомнить, что важнейшим признаком опухолевого поражения внутренних органов является нарушение их функций.

Алгоритм постановки диагноза состоит из следующих этапов:

1 этап – анализ жалоб и результатов физикального обследования

2 этап – уточняющее инструментальное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое и т. д.)

3 этап – морфологическое подтверждение диагноза

4 этап – подтверждение диагноза злокачественного новообразования

5 этап – оценка распространенности поражения

6 этап – выработка тактики лечения

План диагностических мероприятий должен включать:

1. Сбор анамнеза с обязательным уточнением наличия симптомов интоксикации.

2. Осмотр больного с обязательной пальпацией всех групп периферических лимфатических узлов.

3. Полный развернутый анализ крови и биохимические пробы.

4. Рентгенография грудной клетки является обязательной для всех больных.

5. Ультразвуковое исследование брюшной полости, а также периферических лимфатических узлов, поражение которых при пальпации вызывает сомнения.

6. Радиоизотопная диагностика.

7. Эндоскопическое исследование.

8. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография.

9. Морфологическое исследование.

10. Определение функционального состояния жизненно важных органов, в первую очередь легких и сердца.

В онкологии используются следующие методы лучевой диагностики:

Рентгенография (прямая и боковая рентгенограммы грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография костей и т.д.)

Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить смещение петель кишечника в сторону, противоположную локализации объемного процесса, может выявить кальцификаты в патологическом образовании, что типично для нейробластомы и может встречаться при герминогенных опухолях.

Рентгенограммы костей высокоинформативный метод дифференциальной диагностики опухолей костей. На рентгенограмме должны быть оценены характер деструкции костной ткани, степень распространения внутри кости, реакция надкостницы, выход процесса в мягкие ткани.

Компьютерная томография (КТ) один из самых информативных методов исследования в онкологии. Ему принадлежит ведущая роль при установлении распространения опухоли и при оценке ответа опухоли на лечение. С помощью КТ можно обследовать любой участок тела. Его разрешающая способность много выше, чем обычной рентгенографии; так, например, КТ выявляет микрометастазы в легких, невидимые при рентгенографии.

Ядерно-магнитный резонанс или магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Этот высокочувствительный метод несет ту же информацию, что и КТ, однако при ряде заболеваний его использование предпочтительнее. При исследовании задней черепной ямки или основания черепа с помощью КТ качество изображения обычно страдает из-за костных артефактов, поэтому при локализации опухолей в этих областях рекомендуется ЯМРТ. ЯМРТ успешно заменила инвазивные процедуры обследования при патологии спинного мозга и других интравертебральных процессах.

ЯМРТ способна демонстративно выявить метастазы солидных опухолей в костный мозг, равно как и вовлечение костного мозга при лимфопролиферативных заболеваниях. ЯМРТ с контрастом используется для более точного установления местного распространения опухоли, что чрезвычайно важно перед оперативным вмешательством.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это современный, высокочувствительный метод ядерной диагностики, позволяющий дать качественную и количественную оценку биохимических процессов, происходящих в организме человека. Для ПЭТ используются радиофармпрепараты, меченные ультракороткоживущими изотопами, которые включаются в обменные процессы клетки. Именно это и позволяет с высокой точностью выявить различные заболевания, часто до их клинического проявления.

Наиболее часто используются радиоактивные изотопы углерода, азота, кислорода и фтора. В организме человека они ведут себя подобно их природным аналогам, включаясь в обменные процессы клетки.

В зависимости от степени активности метаболических процессов различных клеток интенсивность накопления препарата в них существенно отличается. Этот принцип и лежит в основе дифференциальной диагностики нормальной и патологически измененной ткани.

После введения радиофармпрепарата пациенту, информация о его накоплении в организме регистрируется с помощью высокочувствительных ПЭТ-сканеров. Следующим этапом осуществляется построение трехмерного послойного (томографического) изображения.

Диагностическое изображение при ПЭТ имеет функциональный характер. Этим оно принципиально отличается от структурных изображений, получаемых при рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковом исследовании. Поэтому при ПЭТ можно оценить физиологическое состояние различных тканей, например, дифференцировать опухолевые ткани, что в большинстве случаев невозможно при применении других методов диагностической визуализации.

Использование высокочувствительных сканеров позволяющих вводить маркерные количества радиоактивных веществ, а также применение ультракороткоживущих изотопов с очень коротким периодом полураспада обеспечивает низкую лучевую нагрузку на пациента. Это дает возможность многократного повторения ПЭТ исследований на различных этапах обследования и лечения больного.

Ультразвуковое исследование (УЗИ - безвредный неинвазивный метод, который может дать достаточно информации об источнике опухоли, вовлечении лимфатических узлов и инвазии крупных сосудов. Появление в клинической практике цветных Doppler ультразвуковых аппаратов сделало этот метод высокоинформативным, особенно при выявлении инвазии сосудов. УЗИ грудной клетки иногда необходимо для различения характера новообразования (жидкость или солидное), что не всегда убедительно ясно даже при КТ. УЗИ способно выявить опухоли печени, метастазы в печени.
УЗИ яичек может подтвердить клиническое предположение о поражении при лимфомах и лейкемиях. Посредством УЗИ можно определить природу некоторых мягкотканных образований, таких как доброкачественные кисты.

Радиоизотопные исследования. Остеосцинтиграфия с 99 Технецием - информативный метод при обследовании больных с опухолями, потенциально метастазирующими в кости. Поражение скелета может регистрироваться при раке лмолочной железы, раке легкого, при лимфомах и лейкемиях, нейробластоме, рабдомиосаркоме и т.д. Остеосцинтиграфия более чувствительный метод, чем рентгенография, она выявляет злокачественное поражение костей на 4-6 мес. раньше, чем рентген.

Совершенно очевидно, что точно верифицированный диагноз является краеугольным камнем в онкологии вообще и в детской онкологии в частности. Специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия) может быть начато только после установления диагноза злокачественного процесса. Вид лечения и его интенсивность зависят в первую очередь от биологии злокачественной опухоли. Для выяснения ее природы необходимо достаточное количество биологического материала, получаемого путем пункций и биопсий. И если при лейкемиях основную диагностическую информацию можно получить в течение суток, то при солидных опухолях диагностический процесс требует нескольких дней.

Для верификации диагноза в онкологии используются следующие методы:

1. Светооптическая микроскопия (цитологическое и гистологическое исследования после стандартных окрасок).

2. Электронная микроскопия.

3. Иммунологические исследования (иммунофлуоресценция, иммуноцитохимия и иммуногистохимия).

4. Цитогенетика.

5. Молекулярная биология.

Биопсия . В клинической онкологии различного вида биопсии с целью морфологической верификации опухолевого процесса имеют чрезвычайно важное значение. Биопсия - это хирургическая манипуляция, являющаяся диагностической процедурой, которая должна выполняться хирургом. Хирург, выполняя биопсию, должен получить достаточный объем патологической ткани, необходимый для осуществления всех требуемых морфологических и других специальных исследований; при этом хирургическое вмешательство должно быть безопасно и минимально травматично. Техника выполнения биопсии может быть различной. Биопсии подразделяются на закрытые и открытые.

Закрытые биопсии:

Аспирационная (инъекционная) биопсия производится тонкой иглой. Эта биопсия может дать полезную информацию при первичном исследовании только в определенных ситуациях и при определенных видах опухолей. Основным недостатком аспирационной биопсии является получение небольшого количества материала, в связи с чем, возникают трудности формулировки окончательного цитологического заключения. Для морфологической дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нередко требуются специальные диагностические исследования, а именно: иммуногистохимические исследования, иммунофлюоресцентный метод, методика типирования с помощью моноклональных антител и др. Количество материала, получаемого при аспирационной биопсии, не обеспечивает все перечисленные дополнительные исследования.

Трепан-биопсия является хирургической процедурой. После ее выполнения возможны осложнения, такие как кровотечения, перфорация, пневмоторакс. Выполняется трепан-биопсия специальной иглой, однако, в отличие от аспирационной биопсии, во время этой манипуляции хирург получает тканевый материал. При правильном выполнении трепанобиопсии количество получаемого материала должно быть достаточным для выполнения всех необходимых исследований.

Открытая биопсия может быть тотальной (эксцизионной) или частичной (инцизионной). При небольших поражениях, чаще мягкотканных, где функционально и косметически мы не причиним вреда, лучше выполнить тотальную биопсию в пределах здоровых (не пораженных) тканей. Следует подчеркнуть необходимость тщательного планирования места биопсии.

Эндоскопическая биопсия в последние годы приобретает все большее значение. Нередко это метод выбора при определенных локализациях опухоли. Цистоскопическая, торакоскопическая, лапароскопическая, медиаатеноскопические биопсии достаточно широко распространены в онкологии.

Стереотаксическая биопсия - метод закрытой биопсии опухолей головного мозга. Производится это следующим образом: под наркозом череп фиксируется на операционном столе и далее осуществляется тщательная подготовка к биопсии: КТ и ЯМРТ с подробными интракраниальными измерениями. После получения необходимой информации нейрохирург производит биопсию опухоли под контролем компьютера через минимальное трепанационное отверстие в черепе.

Таким образом, для выбора оптимальной техники биопсии следует рассматривать следующие факторы:

· возможность получения адекватного объема опухолевой ткани;

· риск произведенного исследования;

· доступность исследования;

· косметические соображения;

· исследование должно быть максимально комфортно и минимально травматично.

Светооптическая микроскопия. Значение светооптической микроскопии в онкологии имеет большое значение, прежде всего, в связи с тем, что в результате цитологического или гистологического исследования пунктатов, биопсийного или операционного материала клиницисты получают диагноз, определяющий дальнейшую лечебную тактику. Клеточный или тканевой состав опухоли, степень злокачественности, характер роста, наличие метастазов определяют выбор лечения и прогноз. В свою очередь, для постановки развернутого гистологического диагноза решающее значение имеет качество обработки материала. Кроме того, важно исследовать не только саму опухоль, но и орган, в котором она расположена, для выявления фоновых изменений, что облегчает понимание развития опухолевого процесса. Для приготовления препаратов, пригодных для светооптической микроскопии, биопсийный или операционный материал должен пройти три основных этапа обработки: фиксацию, заливку и окраску.

Фиксация. Первым этапом обработки образцов тканей является фиксация. Для качественной фиксации материала необходимо вырезать кусочки исследуемой ткани толщиной 3-5 мм. Наиболее распространенной и универсальной является фиксация в 10% нейтральном формалине в течение 10-24 часов.

Заливка. Фиксированные кусочки исследуемой ткани, после дегидратации, погружаются в очищенный, гомогенизированный парафин. Использование парафина является достаточным для получения срезов толщиной 5 мкм, необходимых для светооптической микроскопии. В последние годы в гистологической практике нашли применение специальные смолы (метакрилаты). При погружении в них практически отсутствует артефакт сморщивания исследуемой ткани.

Окрашивание. Для подавляющего большинства диагностических светооптических исследований используются простые окраски: гематоксилин-эозин, азурII-эозин, Ван Гизон, судан, импрегнация азотнокислым серебром, ПАС-реакция. В тех случаях, когда на основании простых методов окрашивания не удается установить полноценный цитологический или гистологический диагноз, используются методы электронной микроскопии, иммуноцитохимии и иммуногистохимии.

Электронная микроскопия. В настоящее время метод электронной микроскопии более эффективно используется в научных исследованиях посвященным патогенетическим и патофизиологическим процессам опухолевого роста, однако в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний этот метод имеет свое применение как дополнительный к световой микроскопии для уточнения некоторых диагнозов.

Иммуногистохимия (ИГХ) - это метод выявления и точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) in situ с помощью иммунологических и гистохимических реакций. Авторами этого метода по праву считается группа исследователей под руководством Альберта Кунса, которые впервые получили меченные флюоресцеином антитела и применила их в диагностических целях. Более широкое распространение ИГХ получила в 70-е годы после публикации Taylor и Burns.

Можно выделить следующие основные сферы применения ИГХ в диагностической практике:

1. Диагностика опухолей неясного генеза. Обычное гистологическое исследование не всегда может ответить на вопрос о происхождении (гистогенезе) опухоли. Во многих подобных случаях правильно подобранная панель антител может помочь установить правильный диагноз.

2. Обнаружение небольшого количества клеток.
Подобная необходимость возникает при исключении микрометастазирования в лимфузлах и костном мозге.

3. Иммунофенотипирование опухолей, особенно опухолей
лимфоидной системы.

Исследованиев крови опухолевых маркеров помогает выявлению злокачественных опухолей на ранних стадиях. Врач по результатам анализов может отобрать пациентов для более детального обследования. Для тех, кто уже перенес операцию и получает специальное лечение, врач может за 4-6 месяцев до появления клинических признаков выявить рецидивы опухоли и контролировать эффективность проводимого лечения.

Онкомаркеры – это специфические белки, продуцируемые опухолевыми клетками, содержание которых в крови коррелирует с наличием или прогрессирующим ростом злокачественной опухоли. В настоящее время нет «идеального» онкомаркера, имеющего 100% специфичность (то есть не обнаруживающегося у здоровых) и 100% чувствительность (то есть обязательно выявляемого у всех больных даже в начальной стадии рака).

Тем не менее, существуют маркеры с достаточно высокими показателями специфичности и чувствительности, позволяющие применять их и для начальной диагностики в группах риска или у имеющих симптоматику рака пациентов.

Определение онкомаркеров в крови с диагностической целью дает возможность решить диагностические проблемы, особенно при двукратном исследовании с интервалом в 1,5–2 месяца: прирост уровня онкомаркера за 1–2 месяца вдвое даже при исходно нормальном уровне - верный признак злокачественного роста.

Основные виды онкомаркеров:

СА 15-3 маркер рака молочной железы (РМЖ).

CA 19-9 - маркер опухолей поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также рака толстой кишки.

СА-242 - самый ранний и специфичный онкомаркер для диагностики при подозрении на рак желудочно-кишечного тракта, начиная с первой стадии.

СА-125 -онкомаркер рака яичников, матки и эндометрия.

РЭА - раково-эмбриональный антиген наиболее эффективен при опухолях толстой и прямой кишки; его уровень соответствует стадии опухоли.

ПСА - (простата-специфический антиген) используется как для раннего выявления рака простаты.

АФП - (альфа-фетопротеин) - нормальный белок, вырабатываемый эмбрионом. У взрослых в норме практически не синтезируется. Используется для ранней диагностики первичного рака печени и метастазов рака в печень из других органов, опухолей яичек.

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека - маркер со 100% чувствительностью для опухолей плаценты у беременных (хорионэпителиома).